肥城市第二人民醫院
2023年度,根據衛生部、省衛生廳、市衛生局的部署，我院對照「醫療質量萬里行」活動方案要求，結合醫院管理年活動、「平安醫院」建立工作，深入開展以「持續改進質量，保障醫療安全」為主題的「醫療質量萬里行」活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，保證了我院醫療質量萬里行活動的深入進行，現將具體工作匯報如下：
一、提高認識，加強領導，落實目標責任
1、院領導班子認真組織學習《關於開展2023年「醫療質量萬里行」活動暨醫政重點工作督導檢查的通知》（泰衛醫函[2011]28號）、《關於在全市衛生系統開展「三好一滿意」活動的實施意見》（肥衛發[2011]52號和2023年全市衛生系統「三好一滿意」活動工作方案等的檔案精神，統一思想，提高認識，同時，深刻分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在，重點研究了我院開展「醫療質量萬里行」活動的方法、步驟。
2、建立「醫療質量萬里行」活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的「醫療質量萬里行」活動領導小組，下設辦公室，負責全院「醫療質量萬里行」活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級「醫療質量萬里行」活動小組，具體開展好本科的「醫療質量萬里行」活動。
3、明確分工，實行責任追究制。為紮實推進「醫療質量萬里行」活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《肥城市第二人民醫院醫療質量萬里行活動實施方案》，對領導小組成員進行明確分工，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。
二、廣泛發動，人人參與，落實三好一滿意
1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、科室負責人會，科室職工會，認真學習肥城市「三好一滿意」活動方案，認真對照2023年醫療質量萬里行的的七個專項活動，使全院職工了解、掌握活動內容和要求，並認真貫徹實施。院每月進行一次檢查並召開質量分析會，由院領導小組對各科落實情況，進行督導評價，下達評價結果與整改通知。
2、圍繞「醫療質量萬里行」活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利於促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關係的**氛圍。
3、為紮實推進「三好一滿意」活動，確保取得實效，我院九措並舉，將該活動與醫療工作有機結合起來，努力實現「服務好、***、醫德好，群眾滿意」的目標。
一是設定「三好一滿意」辦公室和投訴科，由分管院長把關，接受診療活動中不滿意的患者來訪、投訴，並要求及時糾正，處理率達100%。
二是結合農村的實際情況，著力推行「十條便民措施」，讓患者在整個醫療過程中更加便捷、溫馨、舒適。
三是推行科室責任例會制。由院領導親自抓管，各個科室每週一總結上週工作，布置本週工作，對每週存在隱患問題進行梳理解決。
四是推行抓學習、促規範、強機制、活運用、樹典型的提高醫療質量、確保醫療安全五步曲。
五是改善醫療環境。為了滿足患者住院需求，通過改造病房、加大硬體投入和外環境建設，讓患者的診療環境更加舒適。
六是抓醫德醫風，把醫德醫風與績效分配、晉公升晉級緊密結合，推行投訴一票否決制。
七是推行公開承諾、社會監督制，邀請社會監督員出謀獻策、監督，共同提高衛生事業的發展。
八是推行構建和諧醫患關係上門隨訪制，要求經管醫生出院隨訪，建立良好的醫患關係。
九是推行逐步基本公共衛生服務體系，落實國家惠民政策，結合實際，組建一支8人的醫療保健隊伍，定期攜帶醫療器械逐戶上門進行健康體檢、健康教育，建立健康檔案，做到群眾健康有諮詢，身體有體檢，疾病早發現，**早顯效，生活質量有提高，努力達到群眾滿意的目標。
三、強化培訓，提公升醫務人員的醫療質量和安全意識
在「醫療質量萬里行」活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，採取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提公升醫務人員的業務技術能力和水平。
1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規範的學習。我們先後開展了《執業醫師法》、《**條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫**律顧問、專家講座、學習小組集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規範，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。
2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨幹培訓、病例書寫培訓、「三基」「三嚴」培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防範等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。
對市、縣兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2011上半年，選派各科室醫務人員10餘人次到泰安、肥城參加業務骨幹培訓及管理人員培訓，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強新技術的應用的推廣。我院b超室、**科分別根據科室特點，新上了牛皮癬紫外線**、卵巢囊腫穿刺術，取得了良好的療效。
通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。
四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量
醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恆的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，加大管理力度，深入執行醫院分管領導每週一的大查房活動，堅持每月召開一次的「醫療護理質量分析會」，分析醫療質量的執行態勢，查詢存在問題和安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞肥城市印發的活動方案、泰安市印發的「醫療質量萬里行」七個專項行動的通知精神，結合我院實際，進行了自查與整改，全面提高醫療質量。
1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對於重點部位、重點科室採取特殊管理和措施，保證全院的各類裝置、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標誌醒目，各類消防裝置齊全，保衛科統一管理，並在各科室設有專人管理。
主動接受市消防大隊的指導，在醫院內部進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防範能力。
2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院衛生監督科、質控科結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，及時把最新的《病歷書寫基本規範》印發至各科室組織學習並按要求執行，同時按照《執業醫師法》、《**條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業准入、資質准入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。
建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力相應的手術許可權，實施動態管理。
3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況;方案進行監督、評價和公示。
認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生採取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程式，認真、及時、準確做好資料的收集和上報工作。
五是加強了對***品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規範使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。
4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規範（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，院質控科進一步規範了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。
提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。
5、強化了醫院感染管理。2023年醫院嚴格執行《醫院感染管理辦法》（衛生部令第48號）規定，加強組織管理、加大人員培訓、嚴格對新上崗人員進行感染管理知識培訓考核，監督全體醫務人員認真執行醫療器械、器具的消毒隔離技術規範，使消毒合格率達100％；切實做好醫院消毒滅菌的效果監測，開展效果監測，2023年對口腔診療室、**室、**室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強度進行監測，共監測10次份，合格率達100％。每月對住院內科、外科、婦產科進行醫院感染現患病例調查，未發生醫院感染病例。
貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》。加強傳染病管理，認真開展疫情監測、報告管理、嚴格執行「逢瀉必檢」的原則。嚴格傳染病報告制度、結核病控制，afp病的常規監測，新生兒B肝疫苗接種，死因監測等。
6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立「三基、三嚴」培訓考核制度，使醫護人員能夠熟練、使用各種搶救裝置，掌握各種急救技術。
醫院由質控科和護理部組織，分別開展了急救技能演練，內容包括為單人徒手心肺復甦術，有機磷農藥中毒等。今年共進行考核臨床科室醫護人員的急救操作技術2次。通過技能比賽，提高了醫護人員的應急反應和處置能力，增強了我院科室間協調能力，適應了複雜情況下應急搶救工作需要。
2023年是「醫療質量萬里行」活動的重要一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今後，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措並舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！
2011.8.7
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