三甲內審醫療藥事組第三輪自查總結匯報
4．6．8．2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）自評c
此條款為核心條款，要求完成的工作主要在臨床手術科室層面。必須要求各臨床科室務必將相關工作記錄建立完善！職能科室也需要相關資料、指標要求及定期評價。
本輪檢查中顯示各手術科室仍有部分科室沒有建立手術質量安全指標的工作記錄。大部分科室沒有分析整改及正向趨勢圖。
外科系統在使用醫務科定製**，心內一科介入手術有自定義的**。
手術科室中達c標及以上：普外二科，**，神外一科，神外二科，骨一科，外三科，心內一科，外五科。
相當多科室不達c標，主要是科室未建立或儲存手術相關資料及分析整改記錄。（個別科室，檢查中因管理三甲檔案人員不在場，不能出示相關資料）
各臨床手術科室應做到：
一、按照條款要求做到如下資料統計：1、住院重點手術總例數，2、死亡例數，3、術後非計畫重返再次手術例數，4、手術後併發症例數，5、手術後感染例數，6、圍術期預防性抗菌藥使用例數，時機。7、單病種過程質量管理的病種例數、費用、平均住院日。
二、相應的資料分析及整改措施
三、反映正向變化的資料趨勢圖
相關職能科室做到：
一、存留相關資料
二、有上述資料的指標要求
三、定期評價。
4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。自評b
各科室均按照醫院要求分級管理，大部分科室按照條款要求進行診療分組，部分科室由於醫生人員少或職稱達不到無法進行分組，已責令限期整改，各科室均有崗位職責及技能要求。
4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）自評a
醫院對各科室出院患者平均住院日有明確要求，大部分科室有縮短平均住院日具體措施、資料分析，部分科室應用臨床路徑不滿意，近日住院部正在完善補充。
。4.5.6.3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。自評b
檢查結果：神內3科所有出院病歷無出院小結；各科室出院小結格式不一，建議醫務科下達統一書寫標準。
4.27.2.5病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部《病歷書寫基本規範》。自評b
檢查結果：內科好於外科，總院明顯好於東院，但仍有首次病程及入院記錄未在規定時間內完成，病程記錄欠缺。書寫好的科室：心內二科、呼吸一科、神內二科。
4.20.6.3：圍手術期抗菌藥物的預防性使用規範。自評a
【c】c-1：有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定並落實。
我院已制定「圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定」並且醫務科已組織外科系統醫師培訓，但在檢查中發現有些臨床科室落實不到位。
c-2：有ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規範（品種選擇、用藥時機、術後應用時間等）。
我院已制定「ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規範」且明確了抗菌藥物的品種選擇、用藥時機、術後應用時間等，但在檢查中發現有些臨床科室執行不到位。
c-3：相關人員知曉並執行。
相關人員知曉但執行不到位。
存在問題：
⑴、藥物選擇不合理；
⑵、用藥時機不正確（術後開始用）；
⑶、預防使用抗菌藥物療程長（＞48h）；
⑷、病程記錄記載不完整，不及時。
4.15.5.2：根據《指導原則》結合本院實際情況制定「抗菌藥物臨床應用和管理實施細則」和「抗菌藥物分級管理制度」，並檢查落實情況。（★）自評a
【c】c-1：有「抗菌藥物臨床應用和管理實施細則」，「抗菌藥物分級管理制度」，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程式，實行責任制管理。
上次該項內容已查，這次複查中有的科室存在問題未整改。
存在如下問題：
1、骨三科醫生工作站不能控制醫師抗菌藥物使用許可權，原因分析：可能是系統問題。
2、使用抗菌藥物，病程記錄中未記錄。
3、換藥無依據，給藥次數不正確。
4、病程記錄書寫不及時，患者病情變化和用藥情況體現不出來。
心內一科向三甲內審員書面反饋資訊：
1、要求醫務科提供出院小結明確書寫格式。
2、要求職能科室提供重點疾病總例數、重點疾病總費用，重點疾病平均住院日，pci患者平均費用、住院日等資料，便於臨床科室做分析整改。
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