附件1：
一、職業衛生技術服務機構
1.單位名稱
位址郵政編碼
法定代表人聯絡人聯絡**
2.評價機構資質（包括建設專案職業病危害評價、職業病危害因素的檢測與評價、化學品毒性鑑定、放射衛生防護檢測與評價、職業病防護設施與個人職業病防護用品效果評價、放射防護器材和含放射性產品檢測）：
（1）職業衛生技術服務專案
資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別
批准資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年月日
（2）職業衛生技術服務專案
資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別
批准資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年月日
（3）職業衛生技術服務專案
資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別
批准資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年月日
（4）職業衛生技術服務專案
資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別
批准資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年月日
（5）職業衛生技術服務專案
資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別
批准資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年月日
3.人員情況：（1）評價人員（職稱）：高階人；中級人；初級人。
2）檢測人員（職稱）：高階人；中級人；初級人。
（3）管理人員（職稱）：高階人；中級人；初級人。
其中經過培訓取得資質的人數人。
2023年10月1日至2023年9月30日期間人員參加培訓人次，其中國家級培訓人次，省市級培訓人次，機構內部培訓人次。
4.儀器裝置使用情況：
是否正常使用是否
是否計量合格是否
是否記錄完整是否
5.評價工作質量控制體系運**況：
是否編制評價方案是否
是否執行作業指導書是否
是否納入質量控制體系是否
6.2023年10月1日至2023年9月30日期間技術服務工作開展情況：
建設專案職業病危害預評價專案數： 項（其中國家級專案項、市級專案項、區縣級專案項
建設專案職業病危害控制效果評價專案數： 項（其中國家級專案項 、市級專案項、區縣級專案項）
職業病危害因素檢測與評價專案數項（具體開展專案情況填寫附件2《開展職業病危害檢測與評價工作情況統計表》）
化學品毒性鑑定專案數項（具體開展專案情況填寫附件3《開展化學品毒性鑑定工作情況統計表》）
7.違法情節：
有無轉讓、出借資質證書或委託不具備相應資質的單位進行評價、檢測的情節有無
有無使用不具備資格的人員從事評價、檢測的情節有無
有無超出認證範圍開展工作有無
超範圍的具體專案名稱等項
8.衛生行政處罰情況：警告 、罰款 （金額元）、停業 、取消資質 ；無 。
二、職業健康檢查機構
1.單位名稱
位址郵政編碼
法定代表人聯絡人聯絡**
2.是否取得職業健康檢查資質：是否
批准資質衛生行政部門取得資質時間： 年月日
3.人員情況：本單位從事職業健康檢查的醫師數人
本單位取得職業病診斷資格的醫師數人
外聘特殊專業人員數人
4.儀器裝置使用情況：
是否正常使用是否
是否計量合格是否
是否記錄完整是否
5.工作質量控制體系運**況：
職業健康檢查專案是否完整是否
職業健康檢查體檢表醫師簽字是否符合要求是否
職業健康檢查報告是否完整是否
6.2023年10月1日至2023年9月30日期間職業健康檢查人數： 人（具體開展專案情況填寫附件4《開展職業健康檢查工作情況統計表》）
開展職業健康檢查的企業涉及到的區縣為
7.發現職業禁忌證、疑似職業病人，向當地衛生行政部門報告：是否
是否按年度彙總職業健康檢查結果，報當地衛生行政部門：是否
8.是否超範圍（資質）開展職業健康檢查工作是否
超範圍的具體專案名稱等項
9.衛生行政處罰情況：警告 、罰款 （金額元）、停業 、取消資質 ；無 。
三、職業病診斷機構
1.單位名稱
位址郵政編碼
法定代表人聯絡人聯絡**
2.是否取得職業病診斷資質：是否
批准資質衛生行政部門取得資質時間： 年月日
3.人員情況：本單位取得職業病診斷資格的醫師數人
4.工作質量控制體系運**況：
職業病診斷檔案資料是否完整是否
職業病診斷證明書書寫是否規範是否
5.儀器裝置使用情況：
是否正常使用是否
是否計量合格是否
是否記錄完整是否
6.2023年10月1日至2023年9月30日期間職業病診斷的人數： 人（具體開展專案情況填寫附件5《開展職業病診斷工作情況統計表》）
7.確診職業病人的，是否按規定向當地衛生行政部門報告：是否
8.是否按要求建立職業病診斷檔案是否
檔案是否包含職業病診斷證明書是否
檔案是否包含診斷過程記錄是否
檔案是否包含用人單位和勞動者提供的所有資料是否
檔案是否包含臨床檢查和實驗室檢查結果是否
檔案是否包含現場調查筆錄及分析評價報告是否
9.是否超範圍（資質）開展職業病診斷工作是否
超範圍的具體專案名稱等項
10.衛生行政處罰情況：警告 、罰款 （金額元）、停業 、取消資質 ；無 。
注：1.上述選擇填寫專案請在所選專案下面或後面劃「√」。
2.資質類別「甲、乙、丙級」分別指建設專案職業病危害評價和化學品毒性鑑定資質，「丁級」僅指化學品毒性鑑定資質。
職業衛生管理機構
檔案編號 qcxs qrrl gs 2011 27簽發 吉麗紅 關於成立職業衛生管理組織 機構 的通知 為了預防 控制和消除職業病危害，防治職業病，保護我公司職工的健康及相關權益，改善生產作業環境，搞好職業健康工作，促進我公司的可持續發展，根據 中華人民共和國職業病防治法 第十九條第一項和 作業場所...
單位內設機構崗位風險點自查表
附表2 單位 蓋章填表時間 2012 年 11 月20 日內設機構負責人簽字紀檢組負責人簽字主要管領導簽字 注 1 本表內容應包含本部門幹部的個人自查情況 2 本表以excel格式填報，a4紙張列印，一式三份，二份上報，乙份留存 3 按規定時間上報，填寫內容如有需要，可增頁填寫。附表2 單位 蓋章填...
201505職業衛生技術服務機構工作規範修改
1 核心涉密人員 2 重要涉密人員 從事機密級專案技術服務的人員或從事過5項以上秘密級專案技術服務的人員。3一般涉密人員 從事秘密級專案技術服務的人員其涉密等級和數量沒有達到重要或核心涉密人員以外的涉密人員。第四條技術服務機構應做好涉密專案專業技術人員 工作場所及實驗室 儀器裝置 職業病危害因素檢測...