性別_____ 高___級
你是否吸菸？
a.不吸b.曾經吸過但戒了 c.正在吸
（進入第一部分） （進入第二部分） （進入第三部分）
本調查為我校研究型學習課題所需而設,為保證調查真實性,我們將採取匿名調查方式開展,請你根據實際情況如實作答,謝謝合作.
第一部分
1.你是否試過吸菸？
a.曾經試過 b.從未試過
2.你所認識的同學當中有多少個是吸菸者？
a.無 b.1~4個 c.5~10個 d.10個以上
3.你是怎樣看待吸菸這種行為的?
a.正常的行為 b.很酷 c.有損形象
d.其他
4.你討厭吸菸者嗎？
a.一般 b.反感 c.極度反感
d.其他
5.你曾反對他人在你面前吸菸嗎？
a.是 b.否
6.你贊成中學生吸菸嗎？
a.贊成 b.不贊成. c.中立
7.你的朋友，同學或親人是否曾經叫過你吸菸？
a.是b.否
8.你知道吸菸的危害嗎？
a.知道一些 b.十分了解 c.不知道
9.你認為吸菸最大的壞處是什麼?
a.有害身體 b.經濟損失 c.使他人被動吸菸
d.其他________
10.你認為有哪些因素沒有讓你成為吸菸者？
a.父母，老師的正確教育 b.乙個良好的朋友圈子
c.與生俱來的對煙的反感 d.其他
第二部分
1.你第一次嘗試吸菸是什麼時候？
a.小學 b.初中 c.高中
2.你第一次吸的煙是由誰提供的？
a.家人 b.同學 c.朋友 d.自己買
3.什麼原因使你對吸菸感興趣？
a.家人的影響 b.受偶像或其他明星的影響 c.好奇
d.同學或朋友影響e..其他______
4.你第一次吸菸有什麼感覺？
a.很舒服 b很難受 c.不記得 d其他______
5.你現在對吸菸者的態度是
a.無所謂 b. 只要別在我周圍抽就行 c. 反對
6.你認為戒菸的最大阻礙是什麼?(可多選)
a. 意志力不夠 b.缺乏正確的引導 c.菸癮
d. 仍受到周圍人的影響 e.其他
7.使你成功戒菸方法有哪些？(可多選)
a.靠朋友,同學和家長監督,協助b.轉移注意力,例如運動等
c.丟掉所有的香菸、打火機等與香菸有關的東西
d.菸癮上來時用口香糖或其它東西代替
e.拒絕香菸的引誘，提醒自己不能回頭
f:遠離吸菸群體
g.其它_______
8.你現在和吸菸的朋友或同學的關係如何？
a.很親近，是鐵哥或好姐妹 b.還不錯 c.一般般
d.不太接觸
9.如果可以選擇,你會希望沒有接觸過香菸嗎?
a.不 b.希望 c.無所謂
第三部分
1.你第一次嘗試吸菸是什麼時候？
a.小學 b.初中 c.高中
2.你第一次吸的煙是由誰提供的？
a.家人 b.同學 c.朋友 d.自己買的
e.其他
3.你第一次吸菸有什麼感覺？
a.很舒服 b.很難受 c.不記得 d其他______
4.你第一次吸菸的地方是?
a.學校 b.家裡 c.其他公共場所 d.不記得
5.你的家人知道你吸菸嗎？
a.不知道 b.知道 c.可能知道 d.可能不知道
6.你認為家人對你的吸菸會持什麼態度？
a.贊成 b.不過問 c.反對 d.不知道
7.你的家中有多少人吸菸？
a.無b.1人 c.2~4人 d.4人以上 8.什麼原因使你對吸菸感興趣？
a.受偶像或其他明星的影響 b.受同學或朋友的影響
c.家人的影響 d.其他
9.你一天需要吸多少根菸？
a.1~5根 b.6~10根 c.10根以上 d.想吸就吸
10.你現在所吸的煙通過什麼途徑獲得的？
a.自己購買 b.同學提供 c.家人購買
d.其他_________
11. 使你持續吸菸的原因是：(可多選)
a. 想戒但戒不掉 b. 有助於交際 c. 能消除煩惱
d. 緩解學習壓力 e. 其他_______
12. 你目前吸菸的狀態是怎樣的？
a.躲躲藏藏，生怕別人知道b.只有身邊部分人知道
c.已經公開，但父母和教師並不知情 d.所有人都知道
中學生如何看待吸菸
性別_____ 高___級
本調查為我校研究型學習課題所需而設,為保證調查真實性,我們將採取匿名調查方式開展,請你根據實際情況如實作答,謝謝合作.
1.你第一次嘗試吸菸是什麼時候？
a.小學 b.初中 c.高中
2.你第一次吸的煙是由誰提供的？
a.家人 b.同學 c.朋友 d.自己買的
e.其他
3.你第一次吸菸有什麼感覺？
a.很舒服 b.很難受 c.不記得 d其他______
4.你第一次吸菸的地方是?
a.學校 b.家裡 c.其他公共場所 d.不記得
5.你的家人知道你吸菸嗎？
a.不知道 b.知道 c.可能知道 d.可能不知道
6.你認為家人對你的吸菸會持什麼態度？
a.贊成 b.不過問 c.反對 d.不知道
7.你的家中有多少人吸菸？
a.無b.1人 c.2~4人 d.4個以上 8.什麼原因使你對吸菸感興趣？
a.受偶像或其他明星的影響 b.受同學或朋友的影響
c.家人的影響 d.其他
9.你一天需要吸多少根菸？
a.1~5根 b.6~10根 c.10根以上 d.想吸就吸
10.你現在所吸的煙通過什麼途徑獲得的？
a.自己購買 b.同學提供 c.家人購買
d.其他_________
11. 使你持續吸菸的原因是：(可多選)
a. 想戒但戒不掉 b. 有助於交際 c. 能消除煩惱
d. 緩解學習壓力 e. 其他_______
12. 你目前吸菸的狀態是怎樣的？
a.躲躲藏藏，生怕別人知道 b只有身邊部分人知道
c.已經公開，但父母和教師並不知情 d.所有人都知道
謝謝合作!
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