1、35歲以上患者首診測量血壓，社群衛生服務中心對首次就診的35歲以上患者測量血壓以篩查高血壓患者。
2、負責實施社群高血壓的篩查、登記、建檔，核實轄區內高血壓病人數， 掌握其危險因素的分布的基本情況，根據區市計畫安排，制定和落實本社群高血壓社群防治實施計畫。
3、高血壓隨訪管理要求，對已核實的高血壓病人進行高血壓分級、危險度分組，根據每位病人的危險度確定隨訪管理等級。
3.1隨訪次數
3.1.1高血壓危險度為低危者，每三個月隨訪一次；中危者每兩個月隨訪一次；高危或很高危病人則每個月隨訪至少一次。每年要提供至少4次面對面的隨訪。
3.1.2 較複雜病例應根據具體情況增加隨訪次數。
經**後，血壓降低達到目標，並且其他危險因素得到控制的，每2-3個月一次。若**6個月，血壓仍未達到目標，應考慮將病人轉至高血壓專科門診。
3.2隨訪內容：按照《昆明市高血壓健康管理規範》執行，主要包括血壓動態情況、健康行為改變、藥物**情況、督促定期化驗檢查等。
3.3隨訪管理記錄完整：將隨訪內容記錄在《高血壓患者隨訪服務記錄表》上，並對每一患者的**管理情況進行年度評估，上報隨訪管理年報。
同時將每位高血壓病人的隨訪記錄輸入社群高血壓病管理軟體。
4、開展高血壓社群綜合防治效果的評價
4.1評價指標：登記率不低於當地調查患病率或全國平均患病率的60%；規範管理率不低於35%；血壓控制率不低於30%。
高血壓隨訪管理工作制度
社群責任醫生負責組織實施社群高血壓患者的篩查 診斷 登記 隨訪管理和轉診等。1 掌握社群高血壓及相關疾病 危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社群高血壓防治的實施計畫 2 開展社群人群健康教育，為社群人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能，促進社群人群普遍掌握高血壓防治知識，轉變對高血壓防治的態度和...
2023年越秀區社群高血壓防制工作制度
越秀區社群高血壓防制工作制度 區疾病預防控制中心 負責本轄區社群衛生服務機構高血壓防制的業務指導與技術支援。主要包括 一 開展人員培訓。負責本轄區社群衛生服務機構全科醫師以及公共衛生醫師的高血壓防制知識培訓與管理。二 組織質量監測和技術指導。每年對本轄區所有社群衛生服務機構社群高血壓防制工作進行檢查...
35歲以上首診測血壓工作制度
首診測血壓工作制度 目前，心腦血管疾病已成為威脅我鎮居民健康的主要疾病之一。高血壓是心腦血管疾病的重要的獨立危險因素，高血壓可以引起心腦血管疾病。高血壓在早期因症狀不明顯而不易被患者所覺察，易導致嚴重的後果。早期發現高血壓病人和高危人群，早期進行診斷 和干預，是有效降低和延緩心腦血管疾病的發生和發展...