四川奧斯迪康骨醫院患者安全
在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。
按規定開具完整的醫囑或處方。
【c】1.有開具醫囑相關制度與規範。
2.醫護人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清後方可執行的流程。
開具醫囑相關制度與規範
一、醫師查房後一般要在上午10點前開出常規醫囑，要求時間、床號、姓名等專案準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規範，不得隨意塗改。如須更改或撤銷，應用紅筆填「取消」字樣並簽名。臨時醫囑應向**交代清楚。
開具、執行和取消醫囑必須簽名並註明到時、分。
二、未取得執業醫師資格或雖已取得醫師資格但未在我院註冊的醫師所開的醫囑必須要有上級醫師審核簽字。由進修、實習醫師記錄的醫囑必須經上級醫師認真核對、簽名後方可生效。
三、醫囑書寫順序是長期醫囑在先，臨時醫囑在後。長期醫囑的內容及順序是：護理常規類別、護理級別、病情、體位、飲食，然後是各種藥物的用法等。
值班醫師開出臨時醫囑後，需口頭向**交代清楚，立即執行，避免遺漏。
四、醫師開出醫囑後要複查一遍，**對可疑醫囑，必須查清後方可執行，必要時向上級醫師及**長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，口頭醫囑，**需複誦一遍，經醫師查對藥物後執行，醫師要及時補記醫囑，執行**簽名並註明執行時間。每項醫囑一般只能包含乙個內容。
嚴禁不看病人就開醫囑。
五、**每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每週由**長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一人認真查對後，方可執行。
六、手術後和分娩後要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。
七、無醫師醫囑時，**一般不得給病員進行對症處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，**可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告，經治醫師補開正式醫囑。
八、必須嚴格執行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執**況，防止遺漏。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，並在**值班記錄上註明。
九、醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字後方可有效。特殊**和檢查及患者出院。應提前一天下達醫囑。
關於醫護人員對模糊不清，有疑問的醫囑須澄清的執行流程
1、在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。
2、醫生所下醫囑應清晰規範，**方可執行
3、在非搶救情況下，**不執行搶救醫囑及**通知的醫囑，口頭醫囑只在搶救或手術中可以執行。
4、醫囑模糊不清，有疑問時，**應徵求醫生核實準確無誤後方可執行，未澄清前不可執行。
四川奧斯迪康骨醫院患者安全
3.2.1在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。
按規定開具完整的醫囑或處方。
【b】職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
四川奧斯迪康骨醫院患者安全
3.2.1在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。
按規定開具完整的醫囑或處方。
【a】醫囑、處方合格率≥95%。
骨外科醫師開具的醫囑及處方總結分析及評價
為提高處方、醫囑的用藥質量，促進合理用藥，保障醫療安全，骨外科2023年第一季度中每月分別對住院患者的處方和醫囑進行檢查，現在將檢查結果總結如下：
1、發現的問題主要有：
2、1、部分醫師對模糊不清、有疑問的醫囑的澄清流程不熟悉。
2、極個別醫師在開具處方時不核對患者的床號，性別等資訊。
3、檢查發現極個別醫務人員開具的處方不合格。
4、醫務人員對處方、醫囑的規範開具的制度的熟悉度還不夠。
二、同時在很多方面醫務人員做的很好，如：
1、 使用期人員或未取得職業醫師資格證人員開具的處方，均有有資質的醫師審核、簽字或蓋章後方才有效。
2、進修醫師有醫務科對其勝任不專業共組的實際情況進行認定後授予相應處方權。
改進措施：
1、 臨床科主任要採取教育培訓、批評等措施，並針對存在的問題組織科內學習，進一步加強處方質量和藥物臨床應用管理，規範醫師用藥行為。
2、對開具的處方進行嚴格核對，特別是醫師簽名處，要能正確識別。
4、 醫師在開具處方後要認真檢查，特別是患者的重要資訊由無齊全，無誤後，才能發出。
骨外科2023年3月24日
骨外科醫師開具的醫囑及處方總結分析及評價
為提高處方、醫囑的用藥質量，促進合理用藥，保障醫療安全，骨外科2023年第二季度中每月分別對住院患者的處方和醫囑進行檢查，現在將檢查結果總結如下：
3、發現的問題主要有：
1、經一季度學習整改，本次檢查制度熟知明顯提高；
2、開具處方時患者身份資訊準確，存在漏簽名。
3、**對醫囑均能進行核查，記錄，準確後執行。
4、處方集醫囑合格率》95%。
改進措施：
1、 臨床科主任要採取教育培訓、批評等措施，並針對存在的問題組織科內學習，進一步加強處方質量和藥物臨床應用管理，規範醫師用藥行為。
2、對開具的處方進行嚴格核對，特別是醫師簽名處，要能正確識別。
4、 醫師在開具處方後要認真檢查，特別是患者的重要資訊由無齊全，無誤後，才能發出。
骨外科2023年3月24日
四川奧斯迪康骨醫院患者安全
3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；**應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事後及時補記。
3.2.2.1
有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。
【c】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。
2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需複述確認，雙人核查後方可執行。
3.下達口頭醫囑應及時補記。
緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程
1、在非搶救情況下，**不執行搶救醫囑及**通知的醫囑，口頭醫囑只有在搶救或手術中可以執行。
2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑後，**需複誦一遍，得到醫生確認後方可執行。
3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。
4、搶救結束醫生應及時補記所下達的口頭醫囑，保留用過的空安瓶，需經兩人核對記錄後方可棄去。
5、在接獲**醫囑或重要檢驗結果時，接聽**需對醫囑內容或檢驗結果進行複述，確認無誤後方能記錄和執行。
6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理。
一、口頭醫囑制度
1、一般情況下不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限於緊急搶救、手術時執行。
2、緊急情況下醫生可下達口頭醫囑，**執行時必須複誦一遍，確認無誤後執行。
3、給藥時，須與醫生再次核對藥物的名稱、計量、用法，確保用藥安全。
4、保留用過的空安瓿，以備查對。
5、將口頭醫囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。
6、搶救結束後6小時內，醫生根據搶救用藥記錄補開醫囑。
7、**在醫囑單上簽名。
8、對違反以上規定者，給予處理。
二、口頭醫囑執行流程
保留空安瓿
四川奧斯迪康骨醫院患者安全
3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；**應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事後及時補記。
有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。
【b】 1.有規章制度和或程式規範各科室在任何環境和任何地點都
必須持續地履行「只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時
醫囑的相關制度與流程」。
2.各科室對本科制度的執行力有監管與評價。
四川奧斯迪康骨醫院患者安全
3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；**應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事後及時補記。
有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。
【a】 1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改
進措施。
2.醫囑制度規範執行，持續改進有成效。
四川奧斯迪康骨醫院患者安全
3.2.3接獲非書面的患者「危急值」或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規範、完整、準確地記錄患者識別資訊、檢查（驗）結果和報告者的資訊，複述確認無誤後方可提供醫師使用。
有危急值報告制度與處置流程。
【c】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的範圍。
2.接獲非書面危急值報告者應規範、完整、準確地記錄患者識別資訊、檢查（驗）結果和報告者的資訊，複述確認無誤後及時向經治或值班醫生報告，並做好記錄。
3.醫生接獲臨床危急值後及時追蹤與處置。
4.相關人員知曉上述制度與流程，並正確執行。
我院的開具醫囑相關制度與規範
我院的開具醫囑相關制度與規範3 2 1 1 一 醫師查房後一般要在上午10點前開出常規醫囑，要求時間 床號 姓名等專案準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規範，不得隨意塗改。如須更改或撤銷，應用紅筆填 取消 字樣並簽名。臨時醫囑應向 交代清楚。開具 執行和取消醫囑必須簽名並註明到時 分。2 未取得執業...
醫囑制度和口頭醫囑執行流程
醫囑查對制度與執行流程 一 醫囑查對制度 1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者籤全名，若有疑問必須問清楚後方可執行。各班醫囑均由當班 兩名進行查對。2 主管 和夜班 對當日醫囑要進行查對，每週定期大核對兩次，並根據需要進行重整。整理醫囑後需經另一人查對，方可執行。3 對有疑問的醫囑必須...
醫囑查對制度
1.醫生開出醫囑後，應及時 準確地輸入電腦醫囑系統或轉抄在執行單上。2.每天查對醫囑2次，由 1人口誦醫囑內容，1 2人核對，並有記錄，核對者簽名。3.執行醫囑應嚴格 三查七對 前 中 後查 核對床號 姓名 藥品 濃度 劑量 方法 時間 查對無誤，方可執行。對有疑問的醫囑必須向開具醫囑的醫生問清後方...