我院的開具醫囑相關制度與規範

我院的開具醫囑相關制度與規範3．2．1．1

一、醫師查房後一般要在上午10點前開出常規醫囑，要求時間、床號、姓名等專案準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規範，不得隨意塗改。如須更改或撤銷，應用紅筆填「取消」字樣並簽名。臨時醫囑應向**交代清楚。

開具、執行和取消醫囑必須簽名並註明到時、分。

2、未取得執業醫師資格或雖已取得醫師資格但未在我院註冊的醫師所開的醫囑必須要有上級醫師審核簽字。由進修、實習醫師記錄的醫囑必須經上級醫師認真核對、簽名後方可生效。

3、醫囑書寫順序是長期醫囑在先，臨時醫囑在後。長期醫囑的內容及順序是：護理常規類別、護理級別、病情、體位、飲食，然後是各種藥物的用法等。

值班醫師開出臨時醫囑後，需口頭向**交代清楚，立即執行，避免遺漏。

四、醫師開出醫囑後要複查一遍，**對可疑醫囑，必須查清後方可執行，必要時向上級醫師及**長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，口頭醫囑，**需複誦一遍，經醫師查對藥物後執行，醫師要及時補記醫囑，執行**簽名並註明執行時間。每項醫囑一般只能包含乙個內容。

嚴禁不看病人就開醫囑。

五、**每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每週由**長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一人認真查對後，方可執行。

六、手術後和分娩後要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。

七、無醫師醫囑時，**一般不得給病員進行對症處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，**可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告，經治醫師補開正式醫囑。

八、必須嚴格執行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執**況，防止遺漏。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，並在**值班記錄上註明。

九、醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字後方可有效。特殊**和檢查及患者出院。應提前一天下達醫囑。