激素類藥物臨床使用專項點評制度

為進一步規範臨床抗菌藥物使用，減少藥物不抗反應，提高藥物**效果，保障用藥安全、有效、經濟、落實我院處方點評制度的要求，特制訂激素類藥物臨床應用專項點評制度。

一、組織管理

激素類藥物使用情況專項點評工作在醫院藥事管理與藥物**委員會下設的廚房點評管理小組領導下，由激素藥物使用情況專項點評小組成員負責完成，醫務處和藥劑科共同進行協調。

2、激素類藥物臨床使用專項點評的依據

專項點評依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範（試行）》《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等，結合臨床診斷和患者實際應用情況進行點評。

3、激素類使用情況專項點評小組組成

專項點評小組由臨床專業，藥學專業等具有專業技術任職資格並具備豐富的合理用藥知識和臨床實踐的人員組成。

四、點評要求

（1）定期進行專項點評，逐步達到每年不少於4次。

（2）抽樣方法：面向全院使用激素類藥物的住院患者，根據臨床使用的實際情況，按藥物或按病區採用隨機抽取方法進行評價。

（3）抽樣率：每次不少於30例。

（4）專項點評小組成員在點評後填寫《激素類藥物使用情況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。

（5）專項點評小組彙總點評意見，並向相關科室或處方醫生反饋，反饋科室或人員接受後需簽字確認。

（6）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改意見及點評反饋情況彙總，提交醫務處或醫院質量管理部門。

（7）專項點評中發現問題和持續改進情況，由處方點評管理小組呈報醫院藥事管理與藥物治學委員會

（8）點評要求：點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準且的書面記錄。、

五、持續改進要求

持續改進一般採用分布執行模式，如遇涉及到醫療安全和質量等急待解決問題時，採用應急處理方式期限改進。

（一）根據點評結果的評價意見與責任醫生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責任醫生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關專家進行討論論證。

（二）已確認待整改問題，仍在同一醫生處方（醫囑）中再次出現，或同類問題在所屬科室多次出現，提交醫務處或醫院質量管理部門進行督導整改。

（三）已確認待整改問題，仍無進行有效和持續整改的個人和科室，將點評和反饋結果上報醫務處，針對不同情況對科室負責人及相關醫師進行約談，並限期整改。

（四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫囑)情況，並對責任醫師及所在科室予以批評教育。

（五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。

（六）定期向藥事管理與藥物**學委員會上報激素類藥物使用情況專項點評情況，根據點評存在的問題提出質量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理措施，並考察落實質量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。