一、 目的：預防細菌、病毒和其它病原微生物的傳播和感染，降低醫源**染風險，保障病人、員工及病人家屬、來訪者的安全。
二、 適用範圍：醫院所有員工、病人及其家屬、來訪者。
三、 規定
（一）定義和術語
1、手衛生為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。
2、洗手醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部**汙垢、碎屑和部分致病菌的過程。
3、衛生手消毒醫務人員用速乾手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。
4、外科手消毒外科手術前醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。
（二）洗手與衛生手消毒
1、洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：
（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的汙染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。
（2）手部沒有肉眼可見汙染時， 宜使用速乾手消毒劑消毒雙手代替洗手。
2、洗手與衛生手消毒指徵
（1）直接接觸每個患者前。
（2）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。
（3）直接接觸每個患者後，或從同一患者身體的汙染部位移動到清潔部位時。接觸患者的血液、體液、分泌物、排洩物、傷口敷料等之後；
（4）接觸患者粘膜、破損**或傷口前後。
（5） 接觸患者周圍環境及物品後。
（5） 穿脫隔離衣前後、摘手套後。
（6） 處理藥物或配餐前。
3、醫務人員在下列情況時應先洗手，然後進行衛生手消毒：
（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物汙染的物品後。
（2）直接為傳染病患者進行檢查、**、護理或處理傳染患者汙物之後。
4、 醫務人員洗手方法，見附件a。
5、 醫務人員衛生手消毒應遵循以下方法：
（1）取適量的速乾手消毒劑於掌心。
（2）嚴格按照附件a醫務人員洗手方法a.3揉搓的步驟進行揉搓。
（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部**，直至手部乾燥。
（三）外科手消毒
1、外科手消毒應遵循以下原則：
（1）先洗手，後消毒。
（2）不同患者手術之間、手套破損或手被汙染時，應重新進行外科手消毒。
2、洗手方法與要求
（1）洗手之前應先摘除手部飾物，並修剪指甲，長度應不超過指尖。
（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的汙垢和手部**的皺褶處。
（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。
（4）使用乾手物品擦乾雙手、前臂和上臂下1/3。
3、外科手消毒方法
（1）沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑塗抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓2min-6min，用流動水沖淨雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦乾。
（2） 免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑塗抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓直至消毒劑乾燥。
4、注意事項
（1）不應戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。
（2）在整個手消毒過程中應保持雙手位於胸前並高於肘部，使水由手部流向肘部。
（3）術後摘除外科手套後，應用肥皂（皂液）清潔雙手。
（四）手衛生教育培訓
1. 醫務人員。醫院感染管理科負責對醫務人員、實習進修人員、新員工進行培訓，每年至少培訓一次。
2.病人、家屬及來訪者。醫院感染管理科協同護理部、客戶與營銷關係部向病人家屬及來訪者宣傳手衛生方法、時機。對於耐藥菌感染/定植病人及其家屬，將手衛生培訓納入其住院宣教。
附件a 醫務人員洗手方法
a.1 在流動水下，使雙手充分淋濕。
a.2 取適量肥皂(皂液)，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫。
a.3 認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有**，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：
a.3.1 掌心相對，手指併攏，相互揉搓，見圖1。
a.3.2 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行，見圖2。
a.3.3 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，見圖3。
a.3.4 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖4。
a.3.5 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行，見圖 a.5。
a.3.6 將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖6。
a.3.7 腕部受到/可能受到汙染時，螺旋形搓洗腕部，見圖7。
a 4 在流動水下徹底沖淨雙手，擦乾，取適量護手液護膚。
參考檔案
上級檔案：
1、《醫務人員手衛生規範》ws/t313-2009
2、《醫院感染管理辦法》
3、jci標準：ipsg5 pci 9
4、**中醫骨傷醫院評審標準：第二部分，第三章，3.4.6.4
檔案屬性制定部門：醫院感染管理科批准部門：感染管理委員會
修訂記錄
第01次：
1、修訂部門：醫院感染管理科
2、修訂內容概要：
①增加了外科手消毒的方法與要求。
②刪除了「手套的使用」部分
3、批准部門：
4、修訂後重新生效日期： 年月日
手衛生制度
一 手衛生為洗手 衛生手消毒和外科手消毒的總稱。二 全院必須配備合格的洗手與衛生手消毒設施。1 設定流動水洗手，2 重點部門如icu 手術室 導管室 室應配備非手觸式水龍頭，3 提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用，重複使用的容器應每週清潔與消毒，禁止將洗手液直接新增到未使用完的出液器中，...
GR 28外科手消毒標準操作規程
6.取洗手液輕踩腳踏，取2 4ml洗手液注1 7.揉搓雙手 1.方法 按六步洗手法清潔雙手，並清潔手腕。2.範圍 包括手部 前臂直至肘關節上10cm處 3.時間 2 6分鐘 8.沖洗流動水沖洗雙手 前臂和上臂下 1 3 9.瀝水雙上臂多餘的水分瀝乾，避免滴落在地板上 步驟 二 刷手 作業專案流程說明...
手衛生管理制度
為加強醫療機構醫務人員手衛生工作，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，根據 醫療機構醫務人員手衛生 的要求，制定本制度。一 醫務人員禁留長指甲，上班時禁止佩戴假指甲 戒指，摘除手套後應當清潔雙手後，再進行其他操作。二 臨床科室 室 換藥室 注射室 門診各診室要有流動水...