手衛生管理制度

（一）根據中華人民共和國衛生行業標準（ws/t313-2009）《醫務人員手衛生規範》的要求，特制定本院醫務人員手衛生管理制度

（二）手衛生：為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

1、洗手：醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部**汙垢、碎屑和部分致病菌的過程。

2、衛生手消毒：醫務人員用速乾手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3、外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

4、常居菌：能從大部分人體**上分離出來的微生物，是**上持久的固有寄居菌，不易被機械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。

5、暫居菌：寄居在**表層，常規洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被汙染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫院感染密切相關。

6、手消毒劑：用於手部**消毒，以減少手部**細菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己定、碘伏等。

（1）速乾手消毒劑：含有醇類和護膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。

（2）免沖洗手消毒劑：主要用於外科手消毒，消毒後不需用水沖洗的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。

7、手衛生設施：用於洗手與手消毒的設施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、乾手用品、手消毒劑等。

三、手衛生的管理與基本要求

1、各臨床科室配備有效、便捷的手衛生設施。

2、定期開展手衛生的全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。

3、加強對醫務人員手衛生工作的指導與監督，提高醫務人員手衛生的依從性。

4、手消毒效果應達到如下相應要求:

（1)衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。

（2)外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

四、手衛生設施

1、洗手與衛生手消毒設施

（1）設定流動水洗手設施。

（2）手術室、產房、層流潔淨病房、重症監護病房、新生兒室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒**中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。各臨床科室根據實際情況宜配備非手觸式水龍頭。

（3）應配備清潔劑。肥皂應保持清潔與乾燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重複使用的容器應每週清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，並清潔、消毒容器。

（4）應配備乾手物品或者設施，避免二次汙染。

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（5）應配備合格的速乾手消毒劑。

（6）手衛生設施的設定應方便醫務人員使用。

（7）衛生手消毒劑應符合下列要求：

a）應符合國家有關規定。

b）宜使用一次性包裝。

c）醫務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等。

2、外科手消毒設施

（1）應配置洗手池。洗手池設定在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易於清潔。洗手池應每日清潔與消毒。

（2）洗手池及水龍頭的數量應根據手術間的數量設定，水龍頭數量應不少於手術間的數量，水龍頭開關應為非手觸式。

（3）應配備清潔劑，並符合要求。

（4）應配備清潔指甲用品；可配備手衛生的揉搓用品。如配備手刷，刷毛應柔軟，並定期檢查，及時剔除不合格手刷。

（5）手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件，有效期內使用。

（6）手消毒劑的出液器應採用非手觸式。消毒劑宜採用一次性包裝，重複使用的消毒劑容器應每週清潔與消毒。

（7）應配備乾手物品。幹手巾應每人一用，用後清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。

（8）應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。

五洗手與衛生手消毒

1、洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：

a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的汙染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。b)手部沒有肉眼可見汙染時，宜使用速乾手消毒劑消毒雙手代替洗手。

2、在下列情況下，醫務人員應根據6.1的原則選擇洗手或使用速乾手消毒劑：a)直接接觸每個患者前後，從同一患者身體的汙染部位移動到清潔部位時。

b)接觸患者粘膜、破損**或傷口前後，接觸患者的血液、體液、分泌物、排洩物、傷口敷料等之後。

c)穿脫隔離衣前後，摘手套後。

d)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前

e)接觸患者周圍環境及物品後。

f)處理藥物或配餐前。

3、醫務人員在下列情況時應先洗手，然後進行衛生手消毒：

a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物汙染的物品後。

b)直接為傳染病患者進行檢查、**、護理或處理傳染患者汙物之後。

4、醫務人員洗手方法，見附錄a。

5、醫務人員衛生手消毒應遵循以下方法：

a）取適量的速乾手消毒劑於掌心。

b）嚴格按照附錄a醫務人員洗手方法a.3揉搓的步驟進行揉搓。

c）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部**，直至手部乾燥。

六、外科手消毒

1、外科手消毒應遵循以下原則：

（1）先洗手，後消毒。

（2）不同患者手術之間、手套破損或手被汙染時，應重新進行外科手消毒。

2、洗手方法與要求

（1）洗手之前應先摘除手部飾物，並修剪指甲，長度應不超過指尖。

（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的汙垢和手部**的皺褶處。

（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

（4）使用乾手物品擦乾雙手、前臂和上臂下1/3。

3、外科手消毒方法

（1）沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑塗抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓2min~6min，用流動水沖淨雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦乾。流動水應達到gb5749的規定。特殊情況水質達不到要求時，手術醫師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手後戴手套。

手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

（2）免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑塗抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，並認真揉搓直至消毒劑乾燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

4、注意事項

（1）不應戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。

（2）在整個手消毒過程中應保持雙手位於胸前並高於肘部，使水由手部流向肘部。

（3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

（4）術後摘除外科手套後，應用肥皂（皂液）清潔雙手。

（5）用後的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用後消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

七、手衛生效果的監測

1、監測要求

醫療機構應每季度對手術室、產房、導管室、層流潔淨病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫務人員手進行消毒效果的監測；當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，並進行相應致病性微生物的檢測。

2、監測方法

按照附錄b進行。

3、手衛生合格的判斷標準

細菌菌落總數符合規範的要求。

附錄a：醫務人員洗手方法

a.1在流動水下，使雙手充分淋濕。

a.2取適量肥皂(皂液)，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

a.3認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有**，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

a.3.1掌心相對，手指併攏，相互揉搓，見圖a.1。

a.3.2手心對於背沿指縫相互揉搓，交換進行，見圖a.2。

a.3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，見圖a.3。

a.3.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖a.4。

a.3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行，見圖a.5。

a.3.6將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖a.6。

a.4在流動水下徹底沖淨雙手，擦乾，取適量護手液護膚。

附錄b：手衛生效果的監測方法

b.1取樣時間在接觸患者、進行診療活動前取樣。

b.2取樣方法被檢者五指併攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指端到指端往返塗擦2次，乙隻手塗擦面積約30cm2，塗擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

b.3檢測方法將取樣管在混勻器上振盪20秒或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種於滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內加入已溶化的45℃~48℃的營養瓊脂15ml~18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±l℃混箱培養48h，計數菌落數。

細菌菌落總數計算方法：

細菌菌落總數(cfu/cm2)=平板上菌落數×稀釋倍數/取樣面積(cm2)(式b.l)

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