301-中國石油大慶石化分公司單位： 30120-通訊中心
基層單位： 大化**站所屬專業： 其它
標題： 玩忽職守釀事故安全經驗類別： 其它
上傳人： 趙明文共享級別： 集團內共享
發表人： 發表日期： 2011-01-07
關鍵字： 玩忽職守
內容： 會議名稱：安全生產例會
組織單位：大化站
會議時間：2023年1月4日
經驗介紹人：趙明文(非本人親身經歷)
題目：玩忽職守釀事故
？ ，導致3人死亡。直接經濟損失19.3萬元。
？ 一事故的主要經過
2023年1月17日8時，蒸球車間2名操作工上班後與二樓切草人員配合開始給3號蒸球內加料，下午1時30分加料完畢，開始送汽。約1個半小時後，球內壓力達到0.6mpa開始保壓正常執行，同時，由於2號蒸球內出料口堵塞，生產安全技術員，維修工，操作工等3人正在現場維修 。
？ 17時40分，3號蒸球出料管伸縮節突然錯位脫落，球內大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時正在2號蒸球工作台上搶修的三名工作人員由於躲避不及（車間門向內開），當場燙傷、昏迷，事故發生後，傷員當即用車送到就近的磁縣醫院搶救，由於傷勢過重，經搶救無效，相繼死亡。
？ 二事故分析
1.事故前裝置狀況：
該公司4臺25m3蒸球及伸縮節均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規定由勞動部門鍋爐壓力容器檢驗機構進行檢驗，並按規定輸移裝手續。
2.破壞情況
故發生後現場可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發生錯位在200mm左右。
3.事故原因分析及結論：
通過調查分析認為，此次事故的主要原因為：
1） 3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節內緊固銷釘損壞，連線處錯位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發生時，人員無法逃避，也是造**員死亡的直接原因之一。
2） 該蒸球移裝前，未進行檢驗，也未辦理移裝手續，裝置隱患未能及時發現並排除，是這次事故的間接原因。
3） 由於單位領導參國家有關鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視，沒有制定相關的管理制度，人員也未經安全知識培訓和考核就上崗，安全技術人員未能及時檢驗發現損壞的緊固銷釘，使裝置帶病執行，也是這次事故的重要原因。
結論：該事故是一起嚴重的裝置損壞事故，屬責任事故。
三預防事故發生措施的建議：
1. 要用這次血的教訓，教育全體職工，增強安全意識，牢固樹立安全第一的觀念，切實加強對安全生產的領導和管理，健全組織，完善制度，採取有力措施，把安全生產落到實處；
2. 切實加強對裝置的安全管理，做好維修保養，特別要加強對壓力容器和鍋爐的監督和檢驗，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發生；
3. 加大安全生產宣傳力度，增強全員安全意識，對特種作業人員要進行專門培訓和考核，做到持證上崗，切實提高他們的安全知識和安全技能，自覺制止和消除各種「三違」現象；
4. 立即停止裝置執行，由市鍋檢所進行檢驗，符合安全使要求且辦理移裝有關手續後，方可恢復執行。
企業(地區公司)： 101-中國石油大慶油田有限責任公司單位： 10103-第三採油廠
基層單位： 第四油礦所屬專業： 作業
標題： 彈簧疲勞吊卡罷工安全經驗類別： 其它
上傳人： 王向黎共享級別： 集團內共享
發表人： 發表日期： 2011-01-06
關鍵字： 彈簧疲勞吊卡罷工
內容： 彈簧疲勞吊卡罷工
一、事情經過：
2023年4月2日，作業201隊在b2-51-544井進行檢幫浦施工。白班工作是下抽油杆。開工前各崗位對所負責的裝置、工具進行了例行的安全巡迴檢查，沒有發現問題。
檢查完畢後開始進行下抽油杆施工。施工在有條不紊的進行著，當下到第30根時，負責井口操作的副班長將抽油杆吊卡扣到了抽油杆上並習慣性的拽了拽，誰知抽油杆吊卡突然一下從抽油杆上脫了下來，差點將副班長晃倒，再將吊卡扣到抽油杆上時發現吊卡擋舌不復位，無法鎖住抽油杆，吊卡失效。班長立即停止了施工，及時將情況匯報到隊裡並更換了新吊卡。
二、原因分析：
施工前一崗位檢查吊卡時並沒發生異常，使用過程中為什麼會突然失效呢？經過檢查分析認為：
1、由於抽油杆吊卡長時間使用，其內部彈簧彈性下降，在使用中贓物進入擋舌與彈簧空隙內造成擋舌不復位。
2、由於吊卡內彈簧強度降低在使用時突然斷裂而造成擋舌失效從而卡不住抽油杆。
三、經驗教訓：
目前我們在現場上對工具的檢查的手段只能是通過目測和憑經驗，象抽油杆吊卡這種長期頻繁和重負荷使用的工具，其內部配件很容易疲勞，出現問題檢查時很難被發現。所幸這次員工發現及時沒發生事故，如果在有負荷情況下失效將造成嚴重事故。對此我們要求：
1、員工在施工時不能只注重開工時的檢查，施工過程中也要隨時檢查所使用的工具，以便及時發現隱患及時排除。
2、對長期重負荷使用的工具要有專人重點跟蹤記錄，及時更換。
3、建議引進工具內部探傷裝置以便定期檢驗。
企業(地區公司)： 101-中國石油大慶油田有限責任公司單位： 10111-榆樹林油田
基層單位： 第二採油作業區所屬專業： 其它
標題： 天然氣軟管燒化造成火災事故安全經驗類別： 防火防爆安全
上傳人： 週才清共享級別： 集團內共享
發表人： 發表日期： 2011-01-06
關鍵字： 天然氣、連線軟管
內容： 事件經過：
2023年8月10日，某一居民樓在家中用烹煮食物，**後便離開廚房到客廳看電視。10分鐘左右，廚房內冒出白色濃煙，並散發出刺鼻的焦味，隨即，該員工捂住鼻子跑進廚房，發現天然氣連線軟管處洩漏燃燒，急忙將天然氣氣罐閥門關閉，用水澆滅著火部位。此時廚房內鐵鍋、案板、窗戶等均被燒壞。
2.事故原因：
1、 由於廚房面積小天然氣軟管擺放位置離爐灶火苗圈太近，在火苗的高溫炙烤下軟化脫落，最終導致煤氣洩漏引發火災。
2、 該員工對家庭用火安全意識差，使用火爐等明火煮東西時,應注意看管，防止乾燒**,同時要注意**不要過大。
防範措施：
① 使用天然氣、石油液化氣等明火煮東西時要注意看管,防止煮物溢位、乾燒等情況。
② 天然氣氣管擺放位置應與爐灶火苗圈保持一定的安全距離，氣源與火源不可近距離接觸，防止爐子非正常出火。
③ 如聞到家中瀰漫煤氣等異常氣味時,不要開燈、不要點燃火種,應首先切斷家中的煤氣,同時馬上開窗散氣，並查詢漏氣源。
④ 因煤氣洩漏發生火災時應保持冷靜，首先切斷氣源，切記「斷氣即斷火」。如果火勢較大，煤氣灶閥門附近有火焰，可用用濕毛巾、溼衣物包手，盡快關閉閥門。
企業(地區公司)： 301-中國石油大慶石化分公司單位： 30101-煉油廠
基層單位： 裝油車間所屬專業： 煉化
標題： 安全生命的保障安全經驗類別： 安全綜合管理
上傳人： lypm 共享級別： 集團內共享
發表人： 李甲良發表日期： 2011-01-05
關鍵字： 安全生命的保障
內容： 2023年11月23日的這一天，原洗槽車間一班一名洗車工因違反規定，私自進入油槽車而中毒身亡。
11月22日晚，一列裝載過汽油的油槽車送進了洗槽廠房，準備經過特洗之後在送到南棧橋去裝航煤，班長按規定對每台槽車進行鑑定，扣除不能洗車輛。當鑑定到二道第三台車時，發現槽車內有強烈的刺激性氣味，不能進行特洗車輛，扣上了槽車人孔蓋，收起了棧橋上的梯子。11月23日2時其他槽車洗完待檢查，6時許，班長巡檢時發現扣掉的那台槽車棧橋梯子被人放下了，槽車的人孔蓋也被開啟了，馬上意識到不好，迅速爬上了那節槽車，發現一名洗車工已經倒在油槽車裡。
他大聲喊來了其他洗車工，將這名洗車工救到槽車外發現他已經停止了呼吸。經過人工呼吸、打強心劑，一切搶救都無濟於事。
事故直接原因：
1、油槽車內殘油揮發出有毒氣體中毒。
2、油槽車內缺少氧氣窒息。
事故預防措施：
1、對洗車和員工進行安全知識培訓和綜合治理方面的教育，提高整體素質。
2、加強防範措施，杜絕私自**殘油的現象。
3、要求管理人員要負責任，對當班的每個人都要受控。
企業(地區公司)： 302-中國石油吉林石化公司單位： 30251-中國石油吉林石化公司動力一廠
基層單位： 機關所屬專業： 煉化
標題： 安全生產事故到底是怎麼發生的？ 安全經驗類別： 其它
上傳人： 李國柱共享級別： 集團內共享
發表人： 李國柱發表日期： 2011-01-05
關鍵字： 安全事故發生
內容： 安全生產事故到底是怎麼發生的？——安全管理中幾個常用且容易弄錯的幾個概念
1、事故隱患、重大事故隱患
事故隱患是指作業場所、裝置及設施的不安全狀態，人的不安全行為和管理上的缺陷，是引發安全事故的直接原因。
重大事故隱患是指可能導致重大人身**或者重大經濟損失的事故隱患，加強對重大事故隱患的控制管理，對於預防特大安全事故有重要的意義。
2、危險源
2.1、危險源是指乙個系統中具有潛在能量和物質釋放危險的、可造**員傷害、財產損失或環境破壞的、在一定的觸發因素作用下可轉化為事故的部位、區域、場所、空間、崗位、裝置及其位置。
2.2、危險源的實質是具有潛在危險的源點或部位，是爆發事故的源頭，是能量、危險物質集中的核心，是能量從那裡傳出來或爆發的地方。
2.3、危險源存在於確定的系統中，不同的系統範圍，危險源的區域也不同。例如，從全國範圍來說，對於危險行業（如石油、化工等）具體的乙個企業（如煉油廠）就是乙個危險源。
而從乙個企業系統來說，可能是某個車間、倉庫就是危險源，乙個車間系統可能是某台裝置是危險源。
2.4、因此，分析危險源應按系統的不同層次來進行。一般來說，危險源可能存在事故隱患，也可能不存在事故隱患，對於存在事故隱患的危險源一定要及時加以整改，否則隨時都可能導致事故
2.5、危險源應由三個要素構成：潛在危險性、存在條件和觸發因素。
危險源的潛在危險性是指一旦觸發事故，可能帶來的危害程度或損失大小，或者說危險源可能釋放的能量強度或危險物質量的大小。
3、重大危險源
3.1、「安全生產法」第九十六條：重大危險源，是指長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等於或者超過臨界量的單元（包括場所和設施）。
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