健康檢查申請表
以下內容由申請人填寫
姓名性別出生日期（年/月/日）
國籍證件號碼出生地職業工種
公司/學校/其他
前往國家通訊位址（中國**號碼（中國）
人員型別（以打 」√」選擇 ）
定居/移民公務人員勞務人員留學人員探親商務人員交通員工
旅遊涉外婚姻歸國人員從業人員（食品和飲用水） 其他人員
個人史 （以打 」√」選擇 ）
自願檢測專案
空腹血糖血脂腎功能血流變血沉B肝兩對半A肝抗體戊肝抗體
甲胎蛋白(定性) (定量) 癌胚抗原(定性) (定量) 醣類抗原199 醣類抗原125 醣類抗原153
總前列腺特異性抗原游離前列腺特異性抗原愛滋病抗體梅毒特異性抗體其他
須知 / notice
請仔細閱讀下列內容，以便明確自己是否屬於法定健康檢查物件範圍內。凡屬於法定健康檢查物件，需認真填寫申請表，接受檢驗檢疫機構的健康檢查；凡不屬於法定健康檢查物件範圍內，可以不接受健康檢查。如本人自願要求健康檢查，可由本人填寫申請表接受檢驗檢疫機構的健康檢查服務。
根據《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則，以及衛生部、公安部《關於中國公民出入境提交健康證明的通知》等規定，經批准出國勞務、留學、探親、定居及其他出境一年以上的中國公民或在境外居住三個月以上回國的中國公民為法定的健康檢查物件；。
本人申明：以上提供的資料真實準確。如有不實填報，本人願意承擔由此引起的一切後果及法律責任。
申請人簽名申請日期：
取證須知：
☆ 《取證須知》是領取證書的重要憑證，因遺失此單造成損失，應由遺失人自行承擔。
☆ 遺失《取證須知》者，本人或他人須憑體檢人身份證或發票領取體檢結果和證書。
☆ 請按時前來領證，過期領取時間均為周一至周五工作日下午14:00 ~16:00，健康證儲存兩周。
健康體檢表
丁家衛生院地方病防治實施方案 為了全面掌握我鎮地方病分布和發病情況，明確防治任務，建立地方病有效管理方式和防治模式，建立長效防治體系，降低和消除地方病危害，服務全縣經濟建設，結合我院實際，特制定本實施方案。一 目的意義 堅持以人為本，保護廣大人民群眾身體健康是當前各級 實施民心工程，構建和諧社會的重...
職業健康體檢表
姓名單位單位 工號編號 填表日期 類別 上崗前 在崗期間 離崗時 職業健康檢查表 中華人民共和國衛生部印製 姓名性別 身份證號碼婚姻狀況 總工齡 年個月接害工齡 年個月接觸職業病危害種類和名稱 受檢人簽名用人單位蓋章 年月日年月日 一 職業史 二 既往病史 三 現病史 四 急慢性職業病史 病名診斷日...
個人健康體檢表
姓名身份證號出生地既往病史 裸眼視力矯正視力 眼眼疾色覺 耳鼻喉內科 聽力耳疾鼻及鼻竇呼吸 性別出生日期 近期二寸免冠正面半身彩色 醫師意見 簽名 醫師意見 簽名 醫師意見 簽名 民族婚否左左 次 分血壓 血型右右 mmhg 次 分脈搏 發育及營養心肺功能肝 脾 雙腎腹部查體都卜勒醫師簽名 醫師簽名...