赤峰紅山中醫院院內感染自查報告
按照上級的指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》，認真查詢我院在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源**染，增強醫院的防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督查，有重點、有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展
我院成立了院內感染小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關資料進行收集、統計，並向院領導小組匯報，各科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況，由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過院內自查和上級部門的督查，我們還存在著諸多問題：
（一）職工院內感染知識與控制意識淺薄；
（二）部分科室消毒硬體配備不全；
（三）院內感染控制制度不全面；
（四）院內感染控制細節做得不夠；
（五）院內感染登記不全。
針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題。
（一）建立組織，明確責任，責任到人；
（二）健全完善制度約束人；
（三）安裝紫外線燈管，配置消毒液等；
（四）制定院內感染培訓計畫，提高職工思想意識；
（五）開展室內室外大清掃；
（六）做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度並貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證，制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論、特殊病例轉診、汙水處理等制度，來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識，降低醫院感染的發病率極為重要，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室消毒管理工作
醫院非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一台高壓蒸氣滅菌器。後勤科經常檢查室內牆面、天花板，保持光滑無裂痕、無落塵。消毒室的流程欠合理，正在改進。
在壓力蒸氣滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶，包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、繼續抓好臨床科室消毒隔離、感染監控工作
（一）根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染管理辦法的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作，每半月檢查一次，對發現的問題及時處理，發現傳染病人及時登記報告疫情,有毒有害和有傳染性的汙水汙物必須經過消毒處理，除對檢查重複使用的物品嚴格要求消毒外，增加了使用一次性無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏登記或記錄不全外，器械浸泡及消毒的配製、更換時間均符合要求。
（二）對臨床科室醫療人員及護理人員的手表面、物表面、空氣消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
（三）院領導小組到科室了解有無院感病例，有無漏報、錯報，各科室發現的院內感染病例及時登記並上報預防保健科，並進行相應的處理。
（四）醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造乙個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會汙染
在今年的一次性物品購進中，院領導與藥械科加強了這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量。藥械科與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。
加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理。按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。
由於嚴格把關，無一病人使用不合格的一次性無菌醫療用品，對使用的一次性用品各科室堅持毀形、消毒並記錄。對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評並立即補做。因此我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100%。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識
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醫院院內感染自查報告總結
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