（2023年4月20日）
為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，按照上級衛生行政部門開展醫院感染專項檢查指示，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》及衛生部[衛醫政發〔2012〕]63號檔案關於《預防與控制醫院感染行動計畫（2012-2023年）》的精神。從醫院感染組織管理，院內感染各項監測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術室、產房、新生兒室、內窺鏡室、血透室、口腔科、**室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫務人員職業暴露，手衛生，消毒隔離流程，一次性醫療用品使用後的管理等方面，認真開展自查自糾。現將自查結果匯報如下：
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展：
醫院感染管理實行院長領導下，並有一位副院長分管的醫院感染管理科負責制，組建了醫院感染管理委員會，醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，**長及有一定工作經驗的醫師，**組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。
二、進一步完善管理制度並貫徹落實：
制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），並要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防範意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。
由於領導重視，各級職責明確，運轉良好，10年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。
三、加強對重點科室的院感管理工作：
1、醫院領導非常重視新大樓的建設，對重點科室請省專家規劃設計，如**室的建設，做到「三區」「三分開」「三通道」，保證物品從汙到潔（按照**——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發放流程進行處理）；空氣從潔到汙的原則。三區：汙染區、清潔區、無菌區。
三分開：汙染**物與發放淨物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：
汙物通道，無菌物品發放通道，工作人員通道。並且三通道不交叉，不逆行。
2、醫院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，對內建器械使用爬行卡，生物監測等，保證了消毒滅菌質量。
3、加強對醫院感染重點環節的管理，根據醫院感染監測的要求在新生兒科開展了醫院感染目標性監測，在中風專科對留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染的監測，有效地控制了醫院感染的發生。
4、醫院感染監測得到有效落實，有完善的監測制度，各科室按要求定期監測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫院環境質量。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：
1﹑嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、**室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。
2﹑**處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床採用濕式清掃，一床一套，床頭櫃一桌一抹布一消毒，病人出院後床單位按終末消毒處理。
3﹑**室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟後記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監測有記錄，每季度做空氣細菌培養1次。
五、加強院感知識培訓，提高醫務人員院感防控意識：
制定了院感培訓計畫，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行院內感染、手衛生、傳染病流行防控知識培訓及考核，成績達優秀以上。
六、對抗菌素的管理：
督查外科系統手術病人術前用藥情況及一類手術切口病人抗菌素使用率。統計全院微生物送檢率，陽生性率及耐藥菌情況。督促外科醫生盡量規範用藥，降低耐藥菌，減少醫院感染。
七、一次性物品管理：
1﹑醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的採購、管理和使用後處理履行監督檢查職責。
2﹑凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品「三證」齊全，有消毒滅菌標誌，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。
3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的「三證」，並建立登記賬冊，物品存放於陰涼乾燥，通風良好的物架處。
4﹑一次性醫療用品使用後採取毀形、統一**、無害化處理措施，並有記錄可查。
八、醫療廢物管理：
醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用後毀形、**登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫務人員手衛生依從性差。
3、手術室、產房、**室建築設計不夠合理。
4、部分科室消毒硬體配備不全（如胃鏡室、**室等）。
5、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏項現象)。
6、抗菌素使用不規範。
7、沒有上報院感謝病例軟體。
8、院內感染控制細節做得不夠。
9、重點科室**沒有專科院感知識上崗培訓證（如血透室）。
針對醫院存在的問題，逐一分析並提出整改措施：
1、健全完善制度，加強管理力度。
2、明確職責，責任到人。
3、制定醫院感染管理培訓計畫，加強培訓，提高醫務人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用乾手消毒劑，並使用符合要求的乾手設施等。
5、做好醫院感染工作的相關登記內容。
6、加大抗菌素管理力度，規範用藥，加強多重耐藥菌的監管。
7、加大對重點科室重點部門的醫院感染防控人物力投入，規範各科工作人員行為。
8、新大樓建設對重點科室將按院感防控要求布局。
由於醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。
醫院感染管理自查自糾匯報
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醫院感染管理自查自糾匯報
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醫院感染自查自糾報告
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