醫院質量保證制度
一、醫療質量保證的組織領導
1.目標：
(1)主要是以建立病人為中心完善質量管理制度的管理目標；
(2)建立以質量為核心的有效質量保證體系的目標；
(3)以臨床醫療質量為重點的質量目標等。
2.要求與措施：
(1)建立質量管理體系的組織措施；
(2)制定醫療質量保證實施計畫；
(3)協調、監督措施；
(4)質量教育和質控標準培訓措施；
(5)質量評價和資訊管理措施等。
二、臨床醫療質量保證
1.目標：
(1)堅持嚴格、嚴謹、嚴密原則，加強「三基」培訓，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計畫；
(2)臨床醫護之間與後勤各司其職，密切協作；
(3)診斷做到正確、及時、全面。**力爭有效、合理、徹底。
2.要求與措施：
(1)執行病案書寫規範，加強病案管理；
(2)實行住院醫師24小時負責制或12小時留院制；
(3)堅持**醫師查房制度、病案討論、會診制度；
(4)定期進行醫療質量評價，與獎懲掛鉤。
三、護理質量保證
1、目標：
(1)樹立良好的**形象；
(2)全面落實臨床基礎護理；
(3)落實整體護理模式病房達標指標。
2.要求與措施：
(1)健全護理組織管理指揮系統；
(2)樹立高尚護理信念；
(3)嚴格執行基礎護理標準和護理操作規程；
(4)規範病區管理；
(5)監督執行護理規章制度和「三查七對」，定期考核護理操作技術，合格率達90％以上。
四、急診醫療質量保證
1.目標：
(1)建立穩定的急診醫療機構和醫療技術隊伍；
(2)制定專業範圍、規章制度和操作常規；
(3)制定急救醫療指標。
2.要求與措施：
(1)充實急診科技術力量；
(2)執行各級醫師急診輪轉制度；
(3)完善急診科裝置；
(4)制定和實施應急救護方案；
(5)堅持晝夜急診執行；
(6)加強急救醫學技術培訓；
(7)發揮院前急救作用等。
五、醫院感染控制
1.目標：
(1)加強感染管理委員會組織建設；
(2)落實規章制度，進行院內感染率監測；
(3)普及預防感染知識，有效控制感染發生。
2.要求與措施：
(1)設立感染管理職能機構；
(2)執行監督評價報告制度；
(3)抓好重點部門科室和重點人群、重點環節的感染管理；
(4)保證無院內感染引起的疾病暴發流行；
(5)漏報率不超過20%等。
院長質量查房制度
一、內容和方法：
1.查一兩例住院病例醫療質量；
(1)院長質量查房多則每週一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；
(2)每次查乙個臨床科或醫技科室，以臨床科查房為主；
(3)每次查房，首先要進病房查一兩例住院病人的醫療質量，所查病例應由醫務科(處)臨時隨機抽樣，不宜過早與臨床科商定；
(4)住院病例醫療質量的考察內容如下：①病案書寫質量(以住院醫師病歷報告和病案為依據)。②**醫師檢診質量(以主治醫師和主任醫師的病例分析和病案的病程記錄為依據)。
③護理質量(以護理**和病案醫囑單為依據)。④合理用藥和臨床藥學質量(與病案醫囑單和臨床藥學監測報告為依據)。⑤手術質量(以手術記錄和病案術後病程記錄為依據)。
⑥院內感染控制情況(以病案有關記錄為依據)。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據)。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術天數和診療計畫天數)。
⑨醫技科室技術服務質量(聽取臨床科的意見)。⑩病人是否滿意(現場徵詢病人意見)。
2.科室匯報和預查報告：
(1)科主任、**長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報以下內容：①本週期內醫療指標完成情況。②本週期內醫療質量改進計畫要點及計畫完成情況。
③當前質量管理及醫療服務質量存在的主要問題及主要原因分析。④對有關科室及院級領導質量管理問題和服務質量問題的意見和建議。
(2)預查報告應分四組報告預查結果：①質量管理情況及醫療質量預查結果。②後勤服務質量預查結果。③醫德醫風預查結果。④醫療指標及綜合效益預查結果。
3.質量綜合評價；質量綜合評價是院長質量查房的一項重要內容，既要對每個病人個案病例醫療質量進行評價，又要根據科室匯報和預查報告進行綜合評價。
4.提出質量改進計畫；
(1)院長在每次質量查房的最後結論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質量改進計畫的指令：①質量改進課題；②質量改進目標；③針對質量課題的對策和措施；④繼續進行質量迴圈管理的要求。
(2)被查科室和各部門在院長質量查房後按照院長指令制訂具體計畫,並由院級質量管理組織負責監督指導質量改進計畫的制訂和執行。
5.做好院長質量查房記錄；
(1)院長質量查房記錄是醫院全面質量管理的重要質量資訊資料，也是考核院長、部門和科室質量管理績效的重要依據。
(2)質量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等專案外，應按五項查房內容達到規範化。
二、程式：
1.先到病房察看病人診療質量，具體程式是：
(1)院醫師報告病歷(背、查、問、講)；
(2)主治醫師分析病歷；
(3)提問、檢查和答辯；
(4)由主任醫師作小結；
(5)現場評分用表。最少四人參加評分(院長、科主任、醫務科主任、護理部主任)。有條件的醫院，院長可聘請老專家、教授為查房技術顧問，也可參加評分。
2.科主任、護土長匯報工作。
3.預查報告。
(1)質量管理機構關於質量管理情況的預查報告；
(2)醫務科預查專案報告；
(3)護理部預查專案報告；
(4)後勤、財務有關情況預查報告；
(5)政工、人保部門有關情況的預查報告。
4.綜合評價。
(1)合議質量管理係數(由質量管理機構提出初步意見，徵得各職能部門及本科室同意，最後由院長決定)；
(2)統計員計算評價分數。5.院長作查房結論，提出質量改進計畫的指令性意見。
三、院長質量查房的預查準備工作：
1. 要求分管各項工作的副院長和各管理職能科(處)室必須把抓質量放在第一位。
2.要把各項預查工作分配給各位副院長和各職能科(處)室作為硬任務和必做的工作。
門診醫療質量管理和檢控制度
一、門診醫療。每個檢控點應具備以下要求：
1.所指質量內容要明確具體；
2.所指質量特性要單一或判斷範圍很小，基本無伸縮性；
3.要有明確判斷依據和標準；
4.可進行肯定或否定的定性或定量判斷；
5.可進行單項管理。
二、門診醫療質量檢控點計6項30點：
1.診察和病歷質量
(1)問診是否抓住要點，記述是否準確完整；
(2)必要的體檢專案是否認真完成，對體檢情況的描述是否正確；
(3)初診病歷的主要專案如主訴、現病史、體格檢查、診斷或印象診斷、**和處理意見、醫師簽字等內容是否完整；
(4)病歷的一般專案如姓名、年齡、性別、職業、工作單位或家庭位址等內容是否按要求填寫齊全；
(5)病歷用浯、字跡和醫學術語表達是否正確、恰當。
2.診斷質量
(1)必要的化驗是否做了，報告是否及時；
(2)必要的醫學影像檢查是否做了，報告是否及時；
(3)必要的其他特殊檢查專案是否做了，報告是否及時；
(4)上述各種醫技檢查專案有否開展室內或室外質控；
(5)是否在三次門診內確診，對未能在三次門診內確診者有否採取會診或轉院措施；
(6)診斷依據是否充分。
3.處方質量。
(1)首選藥物是否恰當合理；
(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；
(3)用法是否寫全、正確；
(4)有無開亂方等不正之風現象；
(5)處方一般專案如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭位址，醫師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。
4.手術質量。
(1)門診手術是否及時，有否拖延；
(2)手術有否錯誤或過失；
(3)無菌手術有無感染；
(4)手術中有無超過正常限度的損傷或過量失血；
(5)麻醉是否合理、有效；
(6)手術是否成功。
5.**處置質量
(1)該做藥物皮試的是否做了；
(2)注射、輸液是否按操作規程進行；
(3)注射、輸液有否嚴重靜脈外漏，有無感染；
(4)換藥和其他門診**處置是否及時正確；
(5)對門診傳染病人有否作出及時隔離消毒處理，有否及時準確地做疫情報告；
(6)醫護人員有否對與**疾病的其他有關注意事宜向病人囑咐清楚。
6.療效
(1)有效或無效；
(2)轉歸如何，**、好轉或加重。
按上述6項30點的檢控制定標準來抽查門診病例，每一點只有好差兩種之分，即好者得1分，差者為零分，然後計算每項平均分值，綜合計算病例質量分數。其中手術病例按30個質量檢控點評分，非手術病例按24個質量檢控點評分。通過對各項隸屬度的處理，得出病例質量分數，百分數達90％以上者(含90％)為優級，80％以上者(含80％)為良級；70％以上者(含70％)為中級，60％以上者(含60％)為差級，50％以下為劣級。
門診服務質量管理和檢控制度
一、門診科室共性綜合服務質量管理；
1.門診各科室都要根據「共性綜合服務質量檢控點」的12項內容分別制定具體評判標準，每日按標準抽樣評判一次。
2.檢查判定方法是：
(1)各科確定質量管理人員專人負責自檢自判，做好記錄，定期分析，加強自我管理、自我約束、自我評判、自我完善；
(2)門診辦公室確定質量管理人員實行分管負責檢查制度，每週抽樣檢查1～2次；
(3)發動病人進行監督幫助，設立病人意見箱或意見薄，定期匯集。
二、門診醫療服務質量管理；門診醫療服務質量各科室有較大差異，各科室均要指定質量管理人員來負責掌握，其質量檢控點10項內容，每週評判1～2次，其中處方質量由門診辦公室配合或統一由門診辦公。
三、門診服務質量評價；
1.質量檢控點單點計分辦法是：「是」或「否」判斷檢控點：
是＝1分，「否」＝0分；「無」或「有」判斷檢控點：「無」＝2分，「有」＝－1(差錯)或－2分(嚴重差錯或醫療事故)。
2.每日或每週檢查判定表，每週計分1次3.公式：
一周a表分數值：=一周總分數/(點數×日數)×100，一周b表分數值：=一周總分數/點數×100，某科室一月服務質量評分=(a表全月分數×b表全月分數)÷/4(一月週數)
放射科工作管理制度
一、目的：規範日常工作,提高投照質量及診斷符合率。
二、適用範圍：全體放射科工作人員。
三、職責：
1.放射科主任職責：
(1)在院長和醫技科主任的領導下，負責本科的醫療、教學、科研和行政管理工作。
(2)制訂本科工作計畫，並組織實施。經常督促檢查，按期總結匯報。
(3)根據本科任務及人員情況進行科學分工，保證對患者進行及時的診斷和**。
(4)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告單，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷**，經常檢查放射診斷、**和投照質量。
(5)經常與臨床科室取得聯絡，徵求意見，改進工作。
(6)組織本科人員的業務訓練和技術考核，提出公升、調、獎、懲的意見。學習、使用國內外的先進醫學技術,開展科學研究。督促科內人員做好資料儲存與登記、統計工作。
第六章班組質量管理
產品質量是指產品適合一定用途 滿足一定需要的特殊性質。在質量控制上通常稱為質量特性。質量特性區別了各種產品的不同用途，滿足了人們的不同需要。其滿足需要的程度，反映了產品質量的高低。嚴格質量管理，迅速形成占領市場的拳頭產品，在建立優質產品的過程中，達到不斷提高企業經濟效益的目的。這是企業經營的目的，而...
第六章薪酬管理制度
第一節薪酬檔案的制訂及審批規定 第一條薪酬檔案範圍 主要指集團及各分公司在勞動工資 獎金 津貼 補助 業務費等方面出台的各類工資方案 考核辦法 經濟責任制 結算協議 銷售政策等含有分配或結算性質的檔案。第二條薪酬檔案的制訂 一般每年一定，具體起草 審核及批准事宜明確如下 第三條薪酬檔案的審批 責任人...
質量管理形成性考核第六章
第六章質量控制 同步測試 一 單項選擇 1 廣義的質量控制包括了質量環中 個環節的所有質量控制職能活動。a 9 b 10 c 11 d 12 2 在控制圖中ucl和lcl之間間隔為 倍標準差。a 3 b 1.5 c 6 d 4 3 質量控制中最常用的是 控制圖。a b c d 4 用於控制一部機器，...