臨床合理用血評價公示與用血許可權管理制度

××××醫院

為了進一步加強醫院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，將臨床合理用血情況納入臨床醫師個人業績考核與用血許可權認定的指標體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫師合理用血和輸血後療效評估的實施情況。

醫療機構臨床用血管理辦法（徵求意見稿）第三十八條明確提出：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，醫師應當將患者輸血適應症的評估、輸血過程和輸血後療效評價情況記入病歷，《臨床輸血**知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷儲存。

1．用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應證進行輸血，輸血適應證按照《臨床輸血技術規範》的要求執行。

2．輸血後療效的評價：主要評價在輸血後是否有輸血**的療效評價及有無輸血不良反應的發生、處理、記錄。

二、評價方法

1、評價內容（見附件）：（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規範；（2）輸血前是否有免疫學檢查；（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血**知情同意書》；（4）是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指徵；（5）大量用血是否有審批；（6）是否有患者輸血適應症的評估，輸血過程和輸血後療效評價情況。

2、科室評價：臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價、總結、分析，並將醫師合理用血評價結果用於個人業績考核與用血許可權的認定管理。

3、輸血科評價：醫務部授權輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價、總結、分析，並將評價結果報送醫務。

4、醫務部評價：根據報送材料和抽查，醫務部每季度對臨床科室及醫師合理用血情況進行評價、總結、分析，並將評價結果用於科室質量管理評定和醫師用血許可權的認定管理。

三、公示與管理

以上檢查結果將在全院《醫療質量、安全督查演示文稿》公示，並按醫院用血獎懲措施進行處理，措施如下：

1、對於1個月出現用血不合理情況的醫師，給予批評教育，督促其認真學習相關知識。

2、連續2個月出現用血不合理情況的醫師，給予用血許可權降一級處理，醫務部將給予批評教育，組織其學習相關知識並進行考核，考核合格後若連續3月內未出現用血不合理情況，再恢復其用血許可權。

3、連續3個月出現用血不合理情況或未按照用血規定用血，違反用血技術操作規範的醫師取消用血資格，醫務部將給予批評教育，醫師做自我批評報告，組織其學習相關知識並進行考核，考核合格後若6月內未出現用血不合理情況，再恢復其用血許可權。

評價結果將作為科室質量管理評定和醫師個人用血許可權認定的重要指標，以便更好提公升臨床用血的科學管理，促進臨床合理、安全、有效用血。

該制度自下發之日起實施。

醫務部二0一二年十月十一日

附件.××××醫院臨床用血評價表