1、依法執業
1．整理相關法律法規彙編：《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國獻血法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國藥品管理法》
2．法律法規培訓：培訓計畫、培訓記錄及考核記錄
3．整理依法執業相關許可證：《醫療機構執業許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》、《藥品三證備案》
4．制定執業准入管理表單並落實管理：醫技人員執業資格及註冊統計表（具體資格證書見人力資源管理檔案）、執業人員his系統使用者號登記表、執業人員籤樣登記表
2、核心制度管理
1．醫療核心制度彙編
2．醫療核心制度實施細則
3．《醫院規章制度彙編》
3、業務管理
1．醫院情況資料：服務範圍及服務人口數、醫院占地面積、醫療用房面積、核定床位數、開放床位數、床位使用率、衛技人員配置情況與比例、衛技人員支撐結構、業務科室開設情況及業務開展範圍
2．業務資料管理與指標控制年門急診人次（≧服務人口*2或≧10萬）、出院人次（≧年門急診人次*1%）、業務收入；藥佔比、床位使用率、處方值、均次費用、均次費用增長率（2023年7月後增長0%）、出院患者平均費用、出院患者平均費用增長率（2023年7月後增長0%）、平均住院日（≦10天）
4、人力資源管理
1．醫技人員崗位管理制度：制度、操作性檔案
2．醫技人員崗位職責管理
3．醫技人員資質認定管理
4．醫技人員聘用、考核、評價管理（人事科）：崗位職務聘用制、考核方案、考核工作檔案
5．醫技人員技術檔案管理
6．科室技術檔案管理
7．執業准入管理
5、醫療技術管理（技術、手術准入）
1．整理行政部門技術准入規定：衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》、衛生部《醫療機構手術分級管理辦法》（2012.10.1試行）、衛生部手術分級分類目錄(2023年版)
2．整理科室技術准入管理證明：《母嬰保健技術服務許可證》、《放射診療許可證》、《輻射安全許可證》、《室間質評證書實驗室認可證書》
3．成立醫院醫療技術管理組織：醫療技術管理委員會檔案
4．制定醫療技術管理制度：醫療技術分級管理制度、醫師資質及技術准入管理（審批）制度、手術及有創操作准入管理（審批）制度及規範、新技術開展申請審批制度、新技術開展後評估制度、新技術/專案開展應急處置預案、醫療技術風險預警機制
5．開展醫療技術管理相關法規、制度培訓記錄
6．落實醫療技術管理工作記錄：各科開展的醫療技術分類目錄、醫療技術新技術/新專案開展統計目錄、新技術/新專案開展申請及審批記錄（含倫理委員會審批記錄、二類以上技術需省級衛生主管部門審批）、醫師技術准入審批記錄、手術及有創操作准入管理審批記錄
6、診療操作規範、流程管理(待整理)
1．《臨床操作規範》（人民軍醫出版社）
2．《臨床診療指南》（人民衛生出版社）
3．《疾病流程**策略》（科學出版社）
4．各科常見病診療規範
7、醫療質量管理
1．醫療質量資料統計：甲級病歷率（≧90%）、入出院診斷符合率（≧95%）、手術前後診斷符合率（≧95%）、急診重症搶救成功率（≧80%）、無菌手術切口甲級癒合率（≧97%）、無菌手術切口感染率（≦1.5%）、cr優良率（≧80%）、放射診斷與手術/病理/出院隨訪符合率（≧88%）、麻醉期間管理/診斷與處理準確率（≧95%）、麻醉效果優良率（≧98%）
2．整理上級部門規範性檔案：
3．成立調整院醫療質量管理委員會：制定工作制度、職責、工作計畫
4．制定標準：醫療、醫技質量管理方案、醫療質量考核方案、管理與考核細則、獎懲方案、重點環節控制方案、《醫療質量管理持續改進方案》、醫療質量責任追究制度、各科室工作規範
5．工作落實：會議記錄、培訓記錄、檢查記錄、彙總記錄、獎懲記錄、持續改進記錄
6．參考工作：臨床科室工作考核暫行辦法、關於進一步規範醫療行為暫行規定、關於印發醫務人員違反醫療制度、操作規範處理辦法的通知、關於建立診斷、**等流程規範的通知
8、醫療文書質量管理
1．整理規範性檔案：衛生部、浙江省住院病歷書寫標準，浙江省住院病歷評分細則
2．成立醫療文書管理組織：制定工作制度、職責
3．制定標準：病歷質量管理方案、檢查標準、獎懲制度：執行病歷檢查方案、執行病歷質量評價表，住院歸檔病歷質量檢查方案、檢查表
4．工作落實：會議記錄、培訓記錄、檢查記錄、彙總記錄、獎懲記錄、持續改進記錄
9、醫療安全管理
1．醫療安全統計資料：重大醫療過失和事故報告率（100%）、醫療事故發生率（醫療事故數/出院人數≦0.3‰），醫療糾紛賠、補償款佔業務收入比例（≦2‰）、麻醉死亡率（5年內≦0.
1‰）、全麻與椎管內麻醉嚴重併發症和意外發生率（≦0.3‰）
2．整理規範性檔案：
3．成立醫療安全管理組織：
4．制定標準：檢查規範、檢查標準、檢查記錄表單
5．工作落實：會議記錄、培訓記錄、檢查記錄、彙總記錄、獎懲記錄、持續改進記錄
10、醫療安全專項工作管理
1．平安醫院建立管理相關記錄：《平安醫院建立活動計畫及實施方案》、建立工作記錄、建立工作總結、建立成功授予檔案及資料
2．第三方調解政策及執行相關記錄：溫州市醫療糾紛第三方調解政策檔案、我院給人民調解委員會的委託書、調解記錄
3．醫療投訴、糾紛與事故處理管理：
（1）整理規範性檔案：
（2）成立管理組織：糾紛與事故處理領導小組、投訴接待辦公室，制定工作制度、職責
（3）制定標準：管理規定、接待與處理程式圖、突發醫療糾紛事件應急預案、總值班突發醫療糾紛事件應急處置流程圖、醫院投訴管理辦法、醫療事故處理預案、醫療投訴與糾紛登記表、醫療事故登記表
（4）工作落實：會議記錄、培訓記錄、投訴登記、處理記錄、工作彙總、醫療糾紛專家聽證會記錄
4．醫患溝通管理：醫患溝通制度、醫療同意書管理制度、醫患溝通細則
5．醫療不良事件報告反饋、醫療差錯報告管理：
6．患者十大安全目標管理
（1）十大安全目標管理相關制度：《2023年度患者安全目標實施意見》、2023年患者安全目標實施方案、保障患者安全相關應急程式
（2）查對制度管理：
（3）危急值報告管理：「危急值」報告制度、關於臨床實驗室「危急值」報告制度的有關規定
（4）圍手術期安全及手術安全核查管理：關於建立防範手術錯誤管理辦法的通知、
（5）特殊藥物管理：
（6）鼓勵患者參與醫療安全管理：
7．醫療風險與事故防範管理：醫療風險防範應急處理預案、醫療事故防範預案、關於加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知、患者住院期間需要重點關注的管理環節、急危重症患者處理應急預案、危重病例報告表、患者發生誤吸時的應急程式、患者外出或外出不歸時的應急程式、醫院院內感染爆發應急程式、患者發生輸血反應時的應急程式
11、應急管理(待整理)
1．突發公共事件醫療應急救援管理：預案
2．醫療質量應急預案與流程
3．不良事件處理操作規程
4．門診部緊急災害處理流程
5．急危重症處理預案
6．突發意外傷害事件搶救應急預案
7．群傷及突發事件醫療工作的搶救程式與原則
8．醫技人員應急排程管理
9．總值班遇重大**災害事故及公共衛生突發事件時行使的醫療應急程式
10．院內突發心跳呼吸驟停病人搶救預案
11．**及突發事件中醫療工作的搶救程式與原則
12、急診質量管理
1．合理配置急診人力資源，保證搶救能力
（1）急診人員配置（固定的醫師3人/**3人）：急診人員技術檔案及彙總表、科醫護排班表
（2）《急診科建設與管理指南（試行）》
（3）急診急救領導小組檔案
（4）預案：《急診科（群體傷、群體中毒等）重大醫療或突發事件應急預案》；《突發事件及大規模緊急援救時緊急人力、裝置和搶救床調配預案》
（5）急診急救儀器配置彙總表及管理記錄、急診搶救藥品配置彙總表及管理記錄
（6）搶救裝置(除顫儀、監護儀、呼吸氣囊、心電圖機、吸引器、呼吸機)使用培訓考核記錄，技能熟練掌握！！
（7）心肺復甦培訓考核記錄，技能熟練掌握！！
2．加強急診分診，及時救治急危重症患者
（1）急診患者分診制度（分流非急危重患者的措施），急危重症患者處理應急預案，急診病人分診標準和醫院臨床各科急症收治標準，急診病人專科診治細則，急診送住院交接流程、急診病人轉運流程
（2）急診優先管理制度（付費、檢驗、影像、取藥）持續改進！
3．落實首診負責制，建立急診、急救轉接服務制度
（1）《醫院與120急救中心聯動協調方案》
（2）《上下級醫療機構急診轉接管理方案》
（3）急危重患者轉送管理制度（完善病情及資料交接）、急診送住院交接流程
（4）制度：①急診日常工作工作管理：包括分診（預檢）制度，急診值班人員要求和制度，各級急診醫師職責及到崗、**制度，急救物品管理制度；②急診醫療質量管理：
含首診負責制度，急診會診管理制度，急診病歷書寫管理制度，急診告知和談話制度，急診保護性醫療制度，急診患者身份識別制度，急診處方管理制度，傳染病、惡性腫瘤及急性中毒(急性職業病)報告制度，急診差錯、事故報告制度，急診醫療安全預警制度；③急診「急救綠色通道」的運作制度；④突發事件院內急診救護管理制度；⑤急診週末長假工作制度；⑥急診投訴糾紛接待處理制度；⑦急診科行政值班制度
（5）急診登記制度（登記患者**、去向、急救過程） 開展評價和持續改進！
4．建立重點病種的急診服務流程與規範，「綠色通道」暢通
（1）危重病人綠色通道制度（急救、檢查、住院、手術）、綠色通道開通流程、各科具體操作方法。創傷、急性心梗、腦卒中等搶救綠色通道
（2）《急危重、疑難病人收住、手術快捷通道管理制度》、《急危重、疑難病人收住、手術快捷通道開通程式》 開展評價和持續改進！
（3）《急診危重患者緊急搶救後結算制度》、《急診危重患者緊急搶救後結算工作流程》、《急診危重患者緊急搶救後結算記錄表》
13、門診質量管理(待整理)
1．門診工作制度
2．門診部例會制度
3．門診部醫療質量管理制度
4．門診就診流程圖
5．門急診疾病診斷證明管理制度
6．「三首」負責制
7．健康教育工作制度
8．**室工作制度
9．換藥室工作制度
10．門診日誌登記及傳染病報告登記管理制度
11．呼吸道傳染性疾病預檢分診制度
12．關於門診病人退費處理的規定
13．關於建立健全診斷、**等流程規範的通知
14．醫療環節質量監控要點
14、住院質量管理
1．加強轉診、轉科患者交接，提供連續醫療服務
（1）轉診/轉科管理制度、轉診/轉科交接制度、流程持續改進！應知應會！
（2）轉科記錄、轉院告知書
（3）患者轉診安全管理制度（重危病人、高危孕產婦、高危新生兒轉診前聯絡醫院床位）、患者轉診登記表（含轉診接收醫院、科室、是否已經安排床位、聯絡**）
（4）交接制度與流程檢查與評估記錄持續改進！
醫務科工作職責
一 在院長領導下，擬定醫院醫療工作計畫和進行醫療工作總結 負責全院醫療質量管理工作，配合相關職能部門定期開展質量管理教育，組織醫務人員學習有關醫療規章制度 操作規程，提高質量意識，樹立 質量第一 觀點 對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。二 協助主管院長制訂診療計畫和組織實...
醫務科工作總結
工作總結 2011年 x在院黨委的領導下以 三好一滿意 創先爭優 醫院質量荊楚行 等活動為抓手，通過改變服務理念，創新工作方法，完善服務機制，落實各項管理制度和措施，努力營造和諧的醫患關係，為群眾的安全就醫提供可靠保障。現將2011年各項工作開展情況彙總如下 一 業務資料 二 主要工作開展情況 1 ...
醫務科工作總結
2014年醫務科工作總結 2014年醫務科在院領導的正確領導和大力支援下，深入貫徹落實科學發展觀，始終 以病人為中心，以質量為核心 嚴格以 三好一滿意 平安醫院 活動的要求強化科學管理，促進核心制度和崗位責任制的落實 提高病歷書寫質量 加強繼續醫學教育等措施，提高醫療質量，確保醫療安全，保證了醫務科...