病理室工作制度
（一）、接受臨床科室送來的活體組織檢查、細胞學檢查、屍體解剖及相關分子病理學檢查任務，以明確診斷，提高臨床醫療質量和診斷水平。
（二）、屍檢由臨床科室申請。屍體解剖必須取得死者家屬或單位負責人的同意並簽字。屍檢病理診斷報告一般在乙個月內發出。
（三）、活體組織檢查，一般在送達後五天內發出病理檢查報告。遇有疑難病例，需作特殊染色、免疫組化、電鏡、分子病理學等輔助檢查或標本需脫鈣、需會診時，可適當延長發報告時間。
（四）、需做快速冰凍切片檢查時，臨床醫師須在術前一日填寫冰凍切片檢查申請單和預約書，預約書於手術前一日送達病理科，冰凍切片檢查申請單於手術當日與標本一同送交病理科。特殊情況，**通知隨送隨做。冰凍切片檢查須在收到標本後30分鐘內將檢查結果告知（以傳真形式）手術室或手術者，並存入病歷。
（五）、收到病理標本及報告單發出後，須履行雙方簽字手續，要仔細保管、避免丟失。取材、切片、貼簽、閱片、發報告時要核對病理號、姓名、性別、年齡、取材種類等資料，避免差錯。
（六）、各項病理資料須妥善保管，盡量延長蠟塊儲存時間，切片需外借時，須按規定辦理相關手續。
病理科標本簽收核對制度
為加強病理科標本管理，確保標本安全和提高病檢質量特制訂以下制度：
（一）、同時接收同一患者的申請單和標本；
（二）、認真核對每例申請單與送檢標本是否一致（包括姓名、送檢科室等）；
（三）、認真檢查標本的標誌是否牢附於放置標本的容器上；
（四）、認真查閱申請單的各專案是否填寫清楚；
（五）、在申請單上詳細記錄患者的明確位址、郵編及聯絡**，以便及時進行聯絡，並有助於隨訪；
（六）、驗收標本人員不得對申請單中的臨床醫師填寫的各項內容進行改動；
（七）、下列情況的申請單和標本不予接收：
1、申請單與相關標本未同時送達病理科；
2、申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；
3、標本上無有關患者姓名、科室等標誌；
4、申請單填寫字跡潦草不清；
5、申請單中漏填重要專案；
6、標本嚴重自溶、腐敗、乾枯等；
7、標本過小、不能或難以製作切片；
8、其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。
（八）、病理醫師只能對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
病理科標本儲存制度
為加強送檢標本安全，做好標本保管及儲存工作，根據我科情況特制定以下制度：
（一）、常規活檢、細胞病理學檢查和屍檢等文字資料（含電子資訊資料），非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及其他相關資料均為有價值的醫學資料，皆由受理病理學檢查的病理科按照本規定的期限妥為儲存。
（二）、已做出常規活檢、快速活檢、屍檢病理學診斷的原始組織學切片和查見腫瘤細胞或可疑腫瘤的玻片，門診患者為送檢後15年；住院患者為送檢後30年；未查見惡性腫瘤細胞的玻片，於診斷報告發出後儲存2周。
（三）、活檢大體標本的儲存期限，自簽發病理學診斷書之日起儲存1月。
（四）、屍檢取材標本，自簽發病理學診斷書之日起儲存3個月；涉及醫患爭議的屍檢，按照屍檢前有關各方面簽署的協議辦理。
（五）、病理科的相關資料由病理科技術人員專人負責。
病理科疑難病例科內會診制度
（一）、每天的病理切片製作後，技術員先查對切片是否切全，染色是否恰當，然後由醫師先閱片，提出初步診斷意見，再由主治醫師以上人員閱片，做出恰當的病理診斷。
1、對於一下情況者必須進進行科內會診：
（1）、對診斷有困難的；
（2）、醫師間存在分歧的；
（3）、臨床診斷與預期的最後診斷不一致的；
（4）、由於處理的目的：如需進行另外的活檢、特殊檢查的（如需要做免疫組化的、還需討論所應選用的抗體等）；
（5）、提出**的建議；
（6）、具有興趣或罕見的病例；
（二）、最後記錄討論所取得的一致意見；
（三）、對於通過科內討論尚不能確定的，建議借片到上級醫院會診。每次借出的切片要進行登記，交一定押金，待切片歸還後退還押金，同時將會診意見填入會診意見內。
心電圖室工作制度
1、需作檢查的病員，由臨床醫師填寫申請單，必要時經有關醫師檢診同意。檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準各。危重病員檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查。
需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發現有患傳染病患者，應安排在最後檢查，檢查完畢應嚴密消毒儀器和用具。
2、及時、準確報告檢查結果。遇疑難問題，應與臨床醫師聯絡，共同研究解決。
3、嚴格遵守操作流程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維修，並對機器進行檢測。
4、做好各種檢查記錄的登記、保管、建立檔案。借出必須經過同意，並有借閱登記手續。
5、報告書寫字跡清晰、正規、準確、及時。
6、加強隨訪，深入臨床聽取意見，不斷改進工作。
7、科內經常保持清潔、整齊。
功能科應急預案
1急救預案：在候診及檢查過程中，凡有危、急、重病員出現異常情況或存在可能危及生命的特殊情況下，我科又不能處理的，應立即**通知急診科的醫護人員及（或）患者的主管醫生到達現場。
2火災預案：當科室電線、機器出現異常氣味、冒煙或燃燒等情況時，應首先關機、並拉閘斷電或用滅火器滅火，同時一部分醫生迅速引導病員撤出檢查室，一部分醫生迅速**報告電工房、保衛科、科主任（在情況較嚴重或樓層著火時及時撥打119）。
超聲科工作制度
1、需作檢查的病員，由臨床醫師填寫申請單，必要時經有關醫師檢診同意。檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病員檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查。
需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發現有患傳染病患者，應安排在最後檢查，檢查完畢應嚴密消毒儀器和用具。
2、及時、準確報告檢查結果。遇疑難問題應與臨床醫師聯絡，共同研究解決。
3、嚴格遵守操作流程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維修，並對機器進行檢測。
4、做好各種檢查記錄的登記、保管、建立檔案。借出必須經過同意，並有借閱登記手續。
5、報告書寫字跡清晰、正規、準確、及時。
6、加強隨訪，深入臨床聽取意見，不斷改進工作。
7、科內經常保持清潔、整齊。
超聲科質量控制制度
一、由科主任擔任質控組長，組成2-4人的質控小組。
二、質控小組成員對科室其他人員的日常診斷工作進行質量監督和管理。
三、發現與手術或病理結果有明顯偏差的診斷，由診斷醫師進行記錄，質控為員會同相關醫師及時進行分析、總結、整改。
四、超聲醫師要經常隨訪複雜疑難病例手術或病理結並進行分析、總結和記錄。
五、對疑難病例要及時進行科內醫師會診，必要時組織其他相關科室難員共同分診，並進行分析、總結和記錄。
六、在每月全科業務學習會上，由科主任主持對日常工作中的診斷差錯進行匯報，和科室醫師共同分析、總結、整改。
超聲科進修、 實習工作制度
1、醫院職能科應掌握進修人員條件，審批其進修專業。
2、各科要選定經驗豐富的醫務人員指導進修、學習。帶教者應根據進修人員具體情況或實習生的知識水平似定實施計畫。
3、進修、實習人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換科室，不得中途退學，不得隨意延長學習時間，不得安排探親假期。
4、進修人員和實習人員無處方權，無操作權，必須經帶教老師簽字生效。
5、院領導定期召開進修生、實習生座談會，了解他們學習，生活情況，徵求意見，改進工作。
6、進修實習人員在醫療工作中特殊貢獻者應予表揚，醫療作風惡劣，不接受老師教導或犯有嚴重錯誤者由醫院提出停止進修、實習、送回原單位處理。
7、進修期滿應做好考核和書面鑑定，妥善辦理離院手續。
質量教育、監督、檢查和評價制度
1、嚴格執行醫院質量管理制度制定切實可行的質量教育方案。
2、嚴格執行崗前教育全員質量教育，強化教育制度。
3、嚴格執行醫療差錯區分標準，對造成醫療差錯者，除實行強化教育外，並同時給予必要的經濟處罰。
4、定期或不定期召開臨床或病員、家屬座談會，虛心接受意見和監督，努力學習，提高醫療質量。
5、定期或不定期開展科室內自查並接受醫院醫務科組織的檢查，並做出科學合理的評價，提出切實可行的改進方案。
超聲儀器使用規程
一、必須具有愛護儀器的思想和養成嚴格按操作規程使用的習慣。
二、必須熟悉該儀器使用說明書，開機時先開穩壓器，當電源穩定在220v時，才能開機；關機時，先關機，後關穩壓器，然後蓋上防塵罩。
三、適當使用空調，使室溫保持在15-25℃左右，以保證儀器正常正作。
四、保護探頭，嚴禁與硬物碰撞、跌落，檢查完畢後，用軟布擦去藕合劑，以保持探頭清潔。
五、每天記錄使用情況，使用過程中如出現故障，院領導報告，並作好故障記錄。應及時向科主任、裝置科、院領導報告，並作好故障記錄。
六、下班前，應仔細檢查儀器是否關好，以保證安全。
七、每週星期六上午保護儀器、清除儀器及空調的塵埃，保持儀器清潔和室內整潔。
八、非本室工作人員，不能隨便便用儀器。
彩超儀器操作規程
1、牢固樹立愛護儀器的思想。
2、仔細閱讀超聲儀器操作手冊，掌握常規操作步驟。
3、開機前檢查電源是否連線好，電源是否穩定，探頭是否連線正確。
4、開機後應有目的的進行儀器按鍵操作，避免無序操作，或多次重複按鍵。
5、操作動作一定要輕柔，杜絕用力過猛，粗暴操作。
6、每次檢查間歇要凍結儀器，避免儀器損耗。
7、發現問題應進行登記，並及時向有關部門匯報。
8、關機後要及時檢查電源是否完全切斷。
9、經常定期清理儀器外部的灰塵，保持儀器乾爽清潔，定期進行內部清理工作。
10、非本室工作人員不得擅自操作儀器。
11、操作中有不懂之處應及時向同行請教或查閱操作手冊避免擅自亂操作。
超聲儀維護、保養制度
一、每天記錄儀器使用情況，發現故障應及時記錄故障現象，並報告科主任及裝置科。
二、每天使用完儀器後須做好清潔探頭和儀器表面除塵工作，罩好防塵罩。
三、每週對儀器進行一次大清掃，保證儀器清潔。
四、每月協助裝置維修人員進行一次檢測、保養和維護。
五、每半年請裝置科維修人員進行一次內部除塵、維護。
超聲工作站使用操作規程
1、使用前必須仔細閱讀說明書。
2、新手使用必須由指導教師指導、按正規操作程式進行。
功能科工作制度
1 定期討論在貫徹醫院 特殊檢查方面 的質量方針和落實質量目標 質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，並有反饋記錄檔案。2 特殊檢查包括心電圖 基礎代謝 超聲波 腦電圖 腦血流圖 肌電圖 超聲心 內窺鏡 肺功能檢查等。3 需作檢查的病員，由臨床醫師填寫申請單，必要時經上級醫師同意，檢診醫師在...
功能檢查科工作制度
一 需做檢查的病員，由臨床醫師詳細填寫申請單，不得缺項，對危重病員和外地病員，盡早予以安排檢。二 使用儀器的人員必須熟悉儀器效能，嚴格執行操作規程，按規定程式進行工作，保質 保量完成任務。進修人員未經批准不得單獨操作儀器，以防損壞。三 建立健全各種卡片索引 資料登記存檔工作。四 及時準確報告檢查結果...
質控科工作制度
1 嚴格執行國家和衛生行政管理部門的各項法律 法規 規章和規範等。2 本著公平 公正 合理的原則，對各科室的工作質量進行控制 反饋 通報，並提出合理化建議，以促進醫院工作質量的持續改進。3 經常深入科室開展調查研究，掌握全院質量管理工作情況，努力發現問題 分析問題和解決問題。4 耐心細緻做好各類解釋...