為了加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經濟性，減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等相關法律、法規、規章和規範性檔案制定本制度。
一、**醫院藥事管理和藥物**學委員會負責全院合理用藥監督管理工作，**醫院合理用藥專家督導組負責全院合理用藥的日常監督檢查工作。
二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。
三、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應症、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書範圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗資料及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的範圍。
醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應症，因醫療創新確需擴充套件藥品使用規定的，應報醫院藥事管理與藥物**學委員會審批並簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。
四、醫師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，並嚴格掌握適應症、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，並根據其變化情況及時調整用藥。
使用貴重藥品、自費藥品和有嚴重不良反應的藥品必須徵得患者或家屬的同意並簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。
五、中、西藥劑科應根據臨床用藥需要對藥品進行拆零調配，並加強管理，杜絕藥品質量事故的發生。
中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配並向醫院合理用藥專家督導組報告。
六、嚴格控制門診大處方
門診處方注射劑為1日用量，口服及外用製劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服製劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫師應當註明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張處方金額不得超過150元；如超過必須經過科主任審批，並在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規定的處方，藥師應當告知處方醫師，請其重新開具處方。
如果醫師拒絕重新開具處方，藥師有權拒發，並向病人說明情況。
七、實行處方點評和病歷點評制度
認真貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫療機構合理用藥指標》，每月由醫院合理用藥專家督導組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行彙總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內公示。合理用藥指標如下：
（一）處方指標
1.每次就診人均用藥品種數
2.每次就診人均藥費
3.就診使用抗菌藥物的百分率
4.就診使用注射藥物的百分率
5.基本藥物佔處方用藥的百分率
（二）抗菌藥物用藥指標
1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數
2.住院患者人均使用抗菌藥物費用
3.住院患者使用抗菌藥物的百分率
4.抗菌藥物使用強度
5.抗菌藥物費用佔藥費總額的百分率
6.抗菌藥物特殊品種使用量佔抗菌藥物使用量的百分率
7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率
（三）外科清潔手術預防用藥指標
1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率
2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數
3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率
4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率
具體指標由醫院合理用藥專家督導組另行制定。
八、嚴格控制藥品收入佔業務總收入的比例
醫院每年根據藥品和診療**的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨於合理。
繼續執行《關於控制藥品佔醫療業務收入比例的暫行規定》，各科室要把藥品收入佔業務收入的比例（簡稱藥佔比，下同）控制在規定的範圍。全院控制藥佔比低於42%。
各科室藥佔比由財務科統計。藥佔比超額部分按金額的20%從處方醫生的效益工資中扣除。
九、實行藥品超常預警與動態監測制度
每月對醫院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例進行公示，對監測到的不合理用藥積極進行干預。
每月對藥品使用量前50名的醫生中藥佔比超標的前10位醫生在院內公示。對第二次進入前10位的醫生進行誡勉談話，三次進入前10位的醫生暫停處方權一月。
十、加強藥物不良反應監控工作
臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室並按規定填寫「藥物不良反應監測表」，發現漏報或隱瞞不報者，扣當事醫生一次50元。
十一、本制度自2023年8月起執行。
醫院臨床合理用藥的相關管理制度
第一章總則 第一條為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全 經濟 有效，全面提高醫療質量，依據 藥品管理法 醫療機構藥事管理暫行規定 抗菌藥物臨床應用指導原則 衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定 nn省綜合醫院評審標準 試行 醫院處方點評管理規範 ...
醫院臨床合理用藥的相關管理制度
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合理用藥管理制度
為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性 經濟性 有效性，避免減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據 藥品管理法 抗菌藥物臨床應用指導原則 等規定制定本制度。一 醫療質量管理委員會負責全院的合理用藥監督管理工作。具體督導工作由醫務科 藥械科及臨床專家組成的...