合理用藥管理制度

***衛生院臨床合理用藥管理制度

為了加強衛生院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經濟性，減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等相關法律、法規、規章和規範性檔案制定本制度。

一、衛生院藥事領導小組負責全院合理用藥監督管理工作。衛生院藥劑科負責全院合理用藥的日常監督檢查工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。

三、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應症、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書範圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗資料及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的範圍。

醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應症，因醫療創新確需擴充套件藥品使用規定的，應報衛生院藥事領導小組審批；使用中藥（含民族藥、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，並嚴格掌握適應症、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，並根據其變化情況及時調整用藥。

五、藥劑科應根據臨床用藥需要對藥品進行拆零調配，並加強管理，杜絕藥品質量事故的發生。藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配並向主管院長報告。

六、嚴格控制門診大處方。門診處方注射劑為1-3日用量，口服及外用製劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服製劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫師應當註明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張處方金額不得超過30元；如超過必須經過科主任審批，並在病程記錄中有使用目的的記錄。

違反上述規定的處方，藥師應當告知處方醫師，請其重新開具處方。如果醫師拒絕重新開具處方，藥師有權拒發，並向病人說明情況。

七、實行處方點評和病歷點評制度。認真貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫療機構合理用藥指標》，每月由衛生院處方點評小組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行彙總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內公示。合理用藥指標如下：

（一）處方指標

1.每次就診人均用藥品種數

2.每次就診人均藥費

3.就診使用抗菌藥物的百分率

4.就診使用注射藥物的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標

1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數

2.住院患者人均使用抗菌藥物費用

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

4.抗菌藥物使用強度

5.抗菌藥物費用佔藥費總額的百分率

6.抗菌藥物特殊品種使用量佔抗菌藥物使用量的百分率

（三）外科清潔手術預防用藥指標

1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率

2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數

3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率

4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率

具體指標由衛生院處方點評小組另行制定。

八、實行藥品超常預警與動態監測制度。每月對衛生院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例進行公示，對監測到的不合理用藥積極進行干預。

十、加強藥物不良反應監控工作。臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科並按規定填寫「藥物不良反應監測表」，發現漏報或隱瞞不報者，扣當事醫生一次50元。

十一、本制度自2023年3月起執行。

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