臨床合理用藥管理制度

為貫徹落實「醫療質量萬里行」活動和醫院管理年活動，切實解決群眾「看病難、看病貴」的問題，減輕病人的經濟負擔，保證臨床用藥的合理、安全、有效和經濟，特制訂本制度。

一、建立臨床合理用藥評議小組

由管理、臨床、藥劑的專家組成臨床合理用藥評議小組，由分管院長任組長，定期組織進行臨床合理用藥的檢查、評議。

二、臨床合理用藥的基本原則

1. 醫師和藥師在藥物臨床應用時須遵循安全、有效、經濟的指導原則。

2. 醫師在診療過程中要根據臨床診斷按照藥品說明書所列的適應徵、藥理作用、用法、用量、禁忌症、藥物不良反應及注意事項制定合理的用藥方案，原則上在本院《基本用藥目錄》範圍內用藥，超出的藥物或更改、停用藥物，必須在病程記錄上作出分析，執行用藥方案時醫師、**要密切觀察療效，注意不良反應。醫師要根據臨床觀察指徵和檢驗結果及時修正和完善原定的用藥方案，門診部的用藥不准超出藥品使用說明書的範圍。

3. 醫師不得隨意擴大藥品使用說明書規定的適應症。如因醫療創傷需擴充套件藥品使用規定的，應報醫院藥事管理委員會審查通過並簽署患者知情同意書，使用中藥飲片、中成藥時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

4. 醫師制定用藥方案時要根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏結果給以個體化用藥，充分考慮到劑量、次數、療程、給藥途徑，同時考慮藥物經濟實用性。對可用可不用的堅決不用，可用低檔藥的堅決不用高檔藥。

儘量減少藥物對機體的不必要干擾和影響，降低藥品費用，用最經濟的藥物達到預期的目的，並對**昂貴的藥物實行審批制度。

5. 藥劑科要建立以病人為中心的藥物管理工作模式，開展以臨床合理用藥為核心的臨床藥學工作。

6. 藥學專業技術人員要嚴格按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥適宜性進行審核，發現不合理用藥情況要告知用藥醫師，情況嚴重的應拒絕調配並登記，定期向臨床合理用藥評議小組報告

三、處方管理

（一）每月組織臨床合理用藥小組對門診處方進行分類檢查。

（二）每月對金額最多的10張門診處方進行分析。

（三）每月隨機抽取各科室30份門診處方，檢查醫師是否按照《處方管理辦法》的要求開方，並從處方用藥適應性、療程、用藥禁忌、藥品種數、抗生素處方使用比例、品種比例等方面分析評價。

（四）每季度跟蹤調查醫院抗生素及專科用藥情況，並提出合理化建議。

四、處方檢查評定標準

根據處方書寫有關規定進行。

五、抗菌藥物的合理使用

抗菌藥物要進行分級使用，選擇藥物要嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

六、抗菌藥物使用合理性評價標準

抗菌藥物臨床合理應用評定標準進行

七、不合理用藥處方措施

（一）根據合理用藥的基本原則，若醫師使用的藥物超出說明書的範圍而無合理性的分析理由，屬不合理用藥，門診處方每發現1張扣20元，住院病歷每發現1張扣醫生當事人20元。

（二）每月隨機抽取各科室30份門診處方進行處方合格率及合理用藥檢查，發現不合格處方及不合格用藥每張扣醫生當事人20元並通報。

（三）每月對使用金額最多的10張門診處方進行檢查分析，對不合理用藥的處方進行通報，並按每張30元罰款。

（四）每季度對使用金額前十位的抗菌藥物和專科用藥情況進行通報。

（五）每月對抗菌藥物用藥情況進行專項檢查，對發現不合理用藥的科室給予通報批評，並扣科室獎金。

（六）對連續兩個月使用金額排在前三位的抗菌藥物採取暫停1個月使用的處罰；對使用金額連續兩個月進入前三名的專科用藥情況進行分析檢查，對不合理應用的採取暫停1個月使用的處罰。

（七）對發現有回扣的藥品取消採購。

（八）為降低藥品費用比例，每月對科室藥品收入佔總收入的比例進行分析，超過設定指標的，每超過乙個百分點扣科室獎金。

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