第一節醫院藥事監督管理制度
一、抗菌藥物管理工作組制度與職責
㈠貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定抗菌藥物管理制度並監督實施。
㈡制定抗菌藥物**目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性檔案，並監督實施。
㈢對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測資料並發布相關資訊，提出干預和改進措施。
㈣對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規範培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。
二、抗菌藥物管理工作制度
為了加強我院抗菌藥物臨床應用的管理工作，必須嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《國家處方集》等，加強對抗菌藥物遴選、採購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理，特制定本工作制度。
㈠醫院抗菌藥物由藥劑科統一採購**，必須按照藥品監督管理部門批准並公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。
㈡醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的複方製劑1一2種。
㈢三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8 個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。
㈣醫院抗菌藥物採購目錄（品種、劑型和規格），應報區衛生局醫政科備案。確因臨床工作需要，需採購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，報經區衛生局醫政科審核同意後，向市衛生局提出申請，並詳細說明理由，並核准其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。
㈤因特殊感染患者**需求，需使用本院採購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時採購程式。
臨時採購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，經本院抗菌藥物管理工作組討論通過後，由藥劑科臨時一次性購入使用。
㈥嚴格控制臨時採購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應進行調查，決定是否列入本院抗菌藥物採購目錄。調整後的採購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。
㈦應建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。
⒈新引進抗菌藥物品種，應由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見後，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3 以上成員審議同意後，提交藥事管理與藥物**學委員會審核，經藥事管理與藥物**學委員會2/3 以上委員審核同意後方可列入採購**目錄。
⒉對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差或者違規**使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物**學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意後執行，並報藥事管理與藥物**學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得進入本機構藥物採購**目錄。
三、抗菌藥物臨床應用專業人才培養和考核制度
為加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用特制定本制度：
㈠學科的建設：
⒈醫院按規定設定感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對醫院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。
⒉醫院按規定配備感染專業臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支援，指導患者合理使用抗菌藥物，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。
⒊醫院按規定建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑑定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支援，負責醫院常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。
㈡學科專業人才培養
根據醫院人才培養計畫，定期選派感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微生物技術人員參加各種形式的學習、進修、培訓。學習相關的法律法規、國內外先進的抗菌藥物知識理論、臨床實踐等。提高自身合理用藥知識水平和能力，並在平時的工作實踐中，向科室的同志採取講述，傳授等學習方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識水平和能力。
㈢人員考核
對培養的醫師、藥師、臨床微生物技術人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核內容當包括：
各種相關法律、法規、規章和規範性檔案；抗菌藥物臨床應用及管理制度；細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應的防治等。
考核合格的，方給予相應級別的抗菌藥物使用、調配及管理許可權。不合格的，取消其相應資格。
第二節醫院合理用藥監督管理制度
一、合理用藥監督指導小組工作制度與職責
㈠在醫院藥事管理與藥物**學委員會的領導下，全面負責醫院臨床合理用藥的管理工作。
㈡承擔醫院合理使用抗菌藥物專家諮詢小組工作的職責。
㈢實行抗菌藥物分級管理，負責指導臨床各科室合理使用抗菌藥物；負責對醫院處方進行點評和評價。
㈣負責對住院病歷用藥情況進行評價。
㈤負責對不合理用藥情況進行登記及通報。
㈥負責對醫院用藥情況進行動態監測及超常預警通報。
㈦負責調查處理有**嫌疑的藥品事件。
㈧每季度召開一次合理用藥監督指導小組全體成員會議。
㈨日常工作由質管科、醫務科、藥劑科負責組織實施。
二、臨床用藥管理制度
㈠臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和**疾病的醫療過程，臨床用藥管理的終結目的是合理用藥。臨床醫師、藥師、護師等專業技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。
㈡根據國家規定的「基本藥品目錄」、「國家基本醫療保險藥品目錄」制定醫院「處方集」和「醫院藥品**目錄」。藥學部門在「醫院藥品**目錄」內組織有效的**。
㈢醫院制定有相關的處方權限制的規定
⒈抗菌藥物處方許可權；⒉***處方許可權；⒊「醫院藥品**目錄」外藥品處方許可權和審批辦法。
㈣使用自費藥品或乙類藥品，以及擴充套件用藥須經患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明範圍用藥或更改、停用藥物，必須在病歷中做出分析記錄。
㈤醫院制定有處方權確認的程式與規定。醫院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字後方可發藥。
㈥醫院制定有藥物**醫囑書寫規範與查對制度。醫師、**、藥師應知曉這些規範與管理流程，並能得到切實地執行。
㈦為確保需要時得到急診用藥，加強病區藥品的管理，醫院應制定病區急救、備用基數藥品管理制度，藥劑科負責監管。
⒈各病區急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫療、護理、藥學相關人員根據臨床需要協商確定。
⒉常備藥品一覽表（一式三份）。由病區**長簽字、病區藥房負責人簽字、藥劑科主任簽字並加蓋藥學部簽章，並各保留乙份，附每次領藥品有明細（包括名稱、規格、數量、批號、效期等資訊）。
⒊病區藥品管理人員應定期（每月）檢視病區所備有效期藥品，在有效期 6 個月前返病區藥房調換新批號。
⒋藥劑科應有臨床科室在夜間、節假日應急藥品**的途徑。
㈧藥品不良反應監測報告制度
⒈**、醫生或臨床藥師等一旦發現可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫生，並通告醫務處及藥劑科。
⒉藥劑科在收到 adr 報告表或報告**後，藥師應即時（至少報告的當日）前往調查，要與臨床醫師構通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫「藥物不良反應報告表」，並按規定程式上報。
⒊在病歷上記錄發生的不良藥物反應及採取的措施。
⒋臨床醫師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的**及預後情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發現及時通知醫務科。
⒌醫務科及藥劑科有責任將本院發生藥品不良反應及時通報臨床醫師，採取有效措施，預防同類事件在本院重**生，保障患者用藥安全。
㈨用藥錯誤監測報告制度
醫院建立一套程式來確定和報告用藥錯誤。該程式包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內外發生的用藥錯誤型別來預防用藥錯誤，改進用藥環節和培訓員工用於預防此類錯誤。
重要的是要從制度上、管理上查詢原因，在於總結經驗、吸取教訓。
改進工作著眼於要對員工進行有計畫的教育培訓，藥師、醫師、護師都要參與培訓。
㈩建立藥品召回制度。
藥品召回是指當發生、發現或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程式和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。
（十一）實施用藥動態分析制度。
藥劑科按照規定，每月定期向醫院藥事委員會提交醫院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統計分析，及時發現及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。
（十二）嚴格監督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫師與藥師的重要標準，定期公示不合理用藥情況，記入個人技術檔案，並作為個人晉公升、評聘職稱的參考。
三、藥品動態監測及超常預警通報制度
為使我院醫務人員合理、安全、規範用藥，結合治理醫療領域商業賄賂工作，促進醫院全面發展，特制定本制度。
㈠醫院合理用藥監督指導小組，負責對醫院用藥情況進行動態監測及超常預警通報，定期分析藥物使用情況，指導臨床各科室合理用藥。
㈡制定全院各科室藥品佔醫療總收入的比例，全院各科室抗菌藥物佔藥品總收入的比例，全院各科室基本藥物佔藥品總收入的比例，均納入綜合目標責任制考核。
㈢各臨床科室主任，是監控本科室藥品合理使用的主角，應控制新藥引進的數量，並對藥品比例增長做出解釋報告。
㈣質管科、藥劑科每月對處方進行評價，對存在的問題進行登記及通報，並列入醫療質量考核內容。
㈤質管科對不合理使用的藥品實行有效的監控，發現有不正當**行為的藥品應立即停用，對增長幅度大、用量金額大的藥品對經銷商提出警戒，必要時限量**或停用。藥劑科每月對使用藥品進行金額排序，將使用金額前十位的藥品（全部型別藥品、抗菌藥物及中成藥）報表、前十位醫師名單、各科室醫生每次門急診平均藥品費用及限量暫停和停止使用的藥品在院內網上公布。
㈥抗菌藥物、中成藥製劑、其它容易濫用的專科用藥及輔助**藥物是監控的重點。
合理用藥監督管理辦法
漯河醫專第二附屬醫院 一 為加強合理用藥的監督管理，做到防微杜漸，防範不合理用藥事件的發生，特制定本制度。二 每季度組織一次精麻特管藥品的專項檢查。由藥劑科主任召集，主管院長帶隊，與醫務科負責人 安全部門負責人一起組成檢查組，對精麻特管藥品的安全保管 合理使用作專項檢查。發現違規行為按規定予以處罰。...
合理用藥監督管理制度
2 醫師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應症 藥理作用 用法 用量 禁忌 不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，使用或更改 停用藥物，必須在病程記錄有分析。執行用藥方案時，醫師 要密切觀察藥物療效監測藥品不良反應 3 制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況個體化給藥，充分考慮...
合理用藥及抗菌藥物監督管理小組
為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性 經濟性 有效性，避免和減少藥物不良反應，全面提高醫療質量，根據 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應用指導原則 醫療機構藥事管理規定 衛生部辦公廳關於繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 等法律法規，結合醫院的實際情況，制定臨...