篇一：護理不良事件成因分析及改進制度
護理不良事件成因分析及改進制度
一、護理不良事件主要成因分析
1．查對制度不嚴：因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍佔較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。
只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。
2．不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑藉主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖後或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。
有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗後，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
3．藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶籤與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱儲存等管理失誤引起護理不良事件發生。
4．不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程：不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如**讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合症；靜脈注射藥液外滲引起區域性組織壞死；各種檢查、手術因漏做**準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
5.**不嚴於職守，責任心不強，年輕**缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重後果；另外，**由於年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的**目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。
6.**消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生:由於護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起**的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
二、護理不良事件的改進措施
1．嚴格執行護理三查七對制度。
2．嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶籤與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專櫃上鎖，專用賬冊，嚴格交**，做到帳物相符。
4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救裝置，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
6．嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源**染。
7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。
8．嚴格執行護理不良事件報告制度，**在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和**長，並逐級上報，討論後制定整改措施，防止類似事件再次發生。
9．提高**綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。
10．學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理檔案等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。
11．護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。篇二：2023年上半年護理不良事件可持續改進
2023年上半年護理不良事件可持續改進
一、專案小組成員：
組長：張小梅
副組長：馬濤
組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。
二、問題程述：
2023年上半年（1-6月）共發生護理不良事件20例，其中職業暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫囑執行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應1例占5%，輸液反應1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
專案組成員從各個方面去尋找導致護理不良事件發生的可能原因。 確定主要原因：
1．核心制度執行不嚴，尤其是查對制度和交**制度。
2．未嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程。
3．**不嚴於職守，責任心不強，年輕**缺乏護理經驗對病情變化不能及時判斷和反應。.
4、護理人員未嚴格執行護理核心制度、未嚴格執行輸血「三查八對」。
5、護理人員巡視病房不及時，發現問題未及時處理。
三、改進措施：
1、加強護理核心制度學習，嚴格執行各項核心制度。
2、科室加強專科健康指導，對置管病人要詳細講解置管的重要性及注意事項，教會或協助病員帶管翻身，防止導管滑脫。
3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分》45分或高齡病員應採取相應的預防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床。
4、科室加強職業暴露防護措施的學習，增強**的自我防護意識。
5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位**嚴格掌握高危藥品的使用原則。
6、培養**的溝通技巧，護患之間、醫護之間建立有效地溝通。
7、加強優質護理、使各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止不良事件發生，降低護理風險。
8、提高**綜合素質，培養**對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業務學習，培養愛崗敬業的工作作風。
9、嚴格執行護理不良事件報告制度，**在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和**長，並逐級上報，討論後制定整改措施，防止類似事件再次發生。
10、科室引起高度重視，組織學習護理安全相關知識，強化護理風險管理，分析關鍵點。加強簿弱環節的管理，加強檢查力度，加強督導，特別是對重點環節、重點人員、重點時段加強督導。篇三：
2023年度護理不良事件成因分析報告
2023年度護理不良事件成因分析報告
2023年度全院所有護理單元上報不良事件共39件，現對全院上報的護理不良事件進行彙總分析，提出相應的改進措施，並進行跟蹤反饋。具體情況報告如下：
一、2023年度護理不良事件分類彙總情況
圖表1 2023年度護理不良事件分類情況圖表2 2023年度護理不良事件分類佔比情況
從圖表1-2可以看出：2023年度各部門上報的共39例護理不良事件中，前四位是用藥錯誤、業務技能低下、***、非計畫拔管、另有3起跌倒墜床事故發生。根據統計本年度的護理不良事件較上年度下降了53.
1 %。（2023年度共上報不良事件83起，2023年度為39起）
圖表32023年度護理不良事件環比情況從圖表3可以看出：2023年度護理不良事件與2023年環比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計畫拔管、業務技能水平低下幾方面下降幅度最大。
二、2023年度護理不良事件發生時間特點
圖表4 2023年度護理不良事件發生日期特點
圖表5 2023年度24小時內護理不良事件發生例數情況
從圖表4-5可以看出：本年度護理不良事件發生的時間特點，一周之內以周四和周五為不良事件發生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內，發生不良事件的高峰為：
8：00～10：00，共發生21件不良事件為高發段，佔全年24小時不良事件發生的百分比為53.
8%。根據原始上報資料進行統計分析，用藥錯誤***多發生在**比較集中的上午8：00～10：
00時，下午14：00～16：00時。
三、2023年度護理不良事件發生的人員工作年限特點
圖表62023年度護理不良事件發生人員工作年限分布情況
圖表72023年度護理不良事件發生人員能級分布情況
從圖表6～7可以看出：2023年度發生不良事件的護理人員分布情況特點：發生不良事件的人員主要以工作1-2年內的**為主，總佔比為53.
8%，工作3-5及工作6-10年內發生的比例比較接近。發生護理不良事件的能級分布，以n1級**為主，n1級**發生不良事件的比例佔43%，n2及n0**也是不良事件的高發人群。其中低年資**主要是發生用藥錯誤、***、業務技能水平低下導致的差錯事故。
四、2023年度主要護理不良事件原因分析及整改措施
（一）用藥錯誤主要原因分析及整改措施
7例用藥錯誤中，集中發生在**護理高峰時段，上午8：00～10：00時之間。 圖表7 2023年度用藥錯誤主要原因分析
主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯誤的主要原因，查對不嚴格，未按要求真正做到「三查七對」或查對方法不正確，醫囑處理流程不規範，應該請第二人核對的時候未進行核對，部分低年資**對新藥知識不了解，導致藥物加錯，服藥方式錯誤。
其中查對不嚴格和醫囑處理流程不規範屬於引起用藥錯誤發生的a類因素，是引起本年度用藥錯誤的主要原因，作為重點改進內容。2023年12月12日11時10分我院腫瘤外科發生一起嚴重用藥錯誤事件，一位n0級**給一位術後23天即將出院的直腸癌患者病人發放高錳酸鉀片劑過程中並未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色「外用」字樣），導致病人把此外用藥口服了，所幸發現及時，經積極洗胃、導瀉急救處理，病人未發生嚴重不良反應。 改進措施：
1、合理排班，加強**高峰時段的人力配備及**長現場管理和控制，**長切實做好五查房，並關注重點時段的工作質量。
2、嚴格醫囑執行制度，有疑問的醫囑必須問清後方可執行，不得執行有疑問的醫囑。。3、加強查對制度落實，嚴格執行「三查七對」，規範醫囑執行流程。
護理問及整改措施
護理記錄書寫存在的主要問題及整改措施 護理病歷書寫目的 護理病歷書寫普遍存在 忽視對患者的整體評估 抄襲醫生的病程記錄 病情描述不準確，主觀與客觀的判斷有混淆 書寫不規範等問題。加強培訓是提高護理檔案書寫質量的基礎 加強檢查 督促 層層把關是保證護理檔案書寫質量的關鍵 合理安排工作，確保護理記錄書寫...
護理不良事件內容及預防措施
護理不良事件是指在護理工作中，不在計畫中 未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現 醫療事故處理條例 的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由於在護理工作中責任心...
護理不良事件分析及預防措施
1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面 1.1 查對制度不嚴因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍佔較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對...