護理記錄書寫存在的主要問題及整改措施
護理病歷書寫目的:
護理病歷書寫普遍存在：忽視對患者的整體評估；抄襲醫生的病程記錄；病情描述不準確，主觀與客觀的判斷有混淆；書寫不規範等問題。加強培訓是提高護理檔案書寫質量的基礎；加強檢查、督促、層層把關是保證護理檔案書寫質量的關鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質量的重要保證。
護理記錄是**根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。根據《醫療事故處理條例》，護理記錄單屬可以影印、複製的病歷資料。但由於護理工作任務重、**缺編，使護理人員忙於應付大量日常工作，加之有些**素質偏低、責任心不強等原因，因而在具體工作中會出現一些疏漏。
一、存在問題
1、 只注重本科室的疾病，忽視對患者的整體評估。
2、 抄襲醫生的病程記錄。**擔心護理記錄與醫生病程記錄不符合，給自己引起麻煩。這說明**對護理記錄是**對病情變化的客觀記錄缺乏認識。
3、 病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續性。
4、 主觀與客觀的判斷有混淆。如：「患者病情穩定」、「患者生命體徵平穩」、「患者血壓偏高」等為主觀記錄，如需描述應寫具體數值。
又如：「患者請假外出，已囑其注意安全」，此記錄會使人誤認為**已同意病人外出。可記錄為「病人要求外出，值班**不同意，於××時發現病人離開病房，於××時返回」。
5、 字跡潦草，記錄修改過多或有塗改、寫錯別字。
6、 護理記錄書寫不規範，羅嗦。
7、 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名。在給病人進行特殊檢查、**前，尤其是一些有創傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發生的不良後果、如何配合檢查的方法知識等知識告訴病人。
二、原因分析
1、 思想上對護理記錄書寫的重要性認識不夠。在臨床護理工作中，個別**認為醫生寫的病歷是最主要的記載，**最重要的是執行好醫囑，只重視解決患者的實際問題，而不重視護理記錄的書寫。因此，患者入科後**只是片面地針對本專科疾病進行評估，而忽略了整體評估，使患者不能及時得到全面的護理，有可能會造成安全隱患或糾紛。
2、 工作責任心不強。在對患者病情進行**、護理過程，觀察不認真、不仔細，記錄就不能客觀反映患者的情況。
3、 護理記錄書寫的基本功不紮實。一部分才從學校畢業不久的年輕**，對護理記錄規範要求未能掌握。
4、 護理人員編制不足。**處於繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用**大量的時間及精力，使**身心疲憊感加重；而且重覆記錄越多，越容易出現失誤。5、 科室對護理記錄書寫重視不夠，未注意抓護理記錄書寫各個環節的質量檢查。
6、 法律知識淡薄，缺乏自我保護意識。護理記錄屬可影印病歷資料，為法律認可的依據，記錄者即為執行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負有不可推卸的責任。因此，及時、準確、完善地書寫護理記錄，不僅是對患者負責，也是對自身的保護。
三、整改措施
1、 組織科室**根據黑龍江省《護理文書書寫規範及管理規定》為版本進行學習，並結合各科室的專科情況，規範本科室各項護理記錄的書寫。對於原來書寫不規範之處，重新進行統一，並制訂成文，做到有章可循，有據可依。要切實做到做自己所寫的，寫自己所做的內容。
醫院護理部也多次組織了護理文書書寫的講座，針對**在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，並對發生問題較多的科室進行指導，讓**盡快地掌握護理記錄書寫規範要求，提高護理記錄書寫的基本功。
2、 加強督促、檢查，嚴格落實護理病歷環節質量控制。實行每班質控制，以便及時發現、修改問題。科室護理病歷書寫指導小組每月對護理記錄書寫進行講評；質控科護理組成員對住院和出院病歷採取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在**是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量內涵上。
對於病危患者病例，做到每日下科室督促、檢查，及時給予指導、糾錯，將問題消滅在萌芽狀態，取得了良好的效果。
3、 制定了各項護理記錄書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，並採取獎懲辦法，開展病區之間護理文書質量的評比活動，大大提高了**對護理記錄書寫的積極性。
4、 對護理人員加強法律知識的學習，在維護病員權益的前提下，同時懂得自我的保護。組織**學習有關的法律、法規，做到學法、知法、懂法、守法。在工作、學習中，多舉些例項，做到居安思危，提高警惕性，時刻以法律為準繩來指導自己的行為，並且組織**對科室一些典型的不合要求的病例進行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑑。
四、結論
加強培訓是提高護理檔案書寫質量的基礎；加強檢查、督促、層層把關是保證護理檔案書寫質量的關鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質量的重要保證。
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