2023年***人民醫院「執行手衛生規範、
落實醫院感染控制基本措施」活動月持續改進情況總結
為進一步落實患者安全目標，提高醫務人員手衛生的依從性和正確性，有效降低醫院感染發病率，打造"零感染"醫院，營造安全醫療文化氣氛。更好的迎接等級醫院複核評審，我院於2023年01月24日至至2015 年3 月7 日組織了執行手衛生規範、落實醫院感染控制基本措施」持續改進月活動。具體活動情況總結如下：
一、 活動經過：
此次活動分為前期宣傳學習培訓、自查整改、督導檢查、總結提高等四個環節。
1、 宣傳、學習培訓周：首先我院對全體員工（醫、藥、護、技、後勤人員）開展了《感染控制、手當其中》培訓講座。各科室利用早**和科內業務學習時間組織全體醫護人員學習手衛生規範有關知識。
此外，醫院利用各種方式進行廣泛宣傳：①製作溫馨提示：標準洗手「五時機」圖示等，貼上在病房及醫院公共場所如洗手池、手快速消毒液旁；②印刷手衛生宣傳溫馨提示海報；如，「感染控制、從衛生開始」等。
2、 自查整改期：各科室對照《手部衛生依從性及正確率檢查表》開展內部自查，了解本科室手衛生執**況，找出本科室手衛生存在問題並進行分析與改進。
3、 督導檢查期：督導小組按要求檢查各自分管科室，將檢查結果及存在問題提交院感科。
4、總結提高端段：對比「執行手衛生規範持續改進月」活動前後，統計整改前後的各科室手衛生制度落實情況、對手衛生制度落實有持續改進的科室進行二次督導，逐步建立執行手衛生規範、落實醫院感染控制基本措施持續改進的長效機制。
二、稽查結果（干預前）：
督導小組在進行干預改進前共稽查臨床、醫技、後勤等科室24個。稽查手衛生時機數248次，執行手衛生193次，依從率為77.8%，幹洗手步驟確實率為91.
1 %，溼洗手步驟確實率為88.9%。各類人員手衛生執**況見表1。
表1： 干預前手衛生執**況
注：其它醫護人員指：放射、檢驗、職能**等人員
三、存在問題及改進措施：
1、根據督導小組檢查發現問題，綜合分析影響我院手衛生依從性的主要問題如下：
（1）、對手衛生的認知不足：未完全正確掌握手衛生知識及時機，洗手步驟未正確掌握，以為戴手套可以代替洗手，洗手時間不足15s，對手消毒劑的安全性、有效性認知程度較低。
（2）、手衛生意識薄弱，對手衛生不重視，未認識到發生院內感染的嚴重性：認為工作繁忙、病人需要優先、頻繁的手衛生沒有必要，手衛生用品投入是增加科室支出、造成浪費，認為手衛生用品配備、執行就是為了應付上級部門檢查。
（3）、 手衛生相關知識及操作培訓不足。有些科室未按要求利用早**和科內業務學習時間組織全體醫護人員學習學習手衛生規範有關知識，或者學習流於形式。
（4）手衛生設施不完善：按裝幹紙盒後存在擦手紙盒不及時放紙現象，洗手液及快速手消劑用完未及時補充。個別科室洗手池不潔，未定期做清潔工作。
（5）監管力度不夠，科室在管理上不夠重視。科室監管不嚴，有些科室無及時進行自查。
2、改進措施：
（1）、全院統一印製手衛生知識手冊600本，人手一冊，利用空餘時間學習手衛生知識，提高手衛生知識知曉率及乾濕洗手步驟確實率。
（2）、創造手衛生氛圍，提高手衛生意識。利用宣傳欄、張貼宣傳圖等形式加強手衛生知識宣傳，反覆強化手衛生的必要性和重要性，提高醫護人員自我保護和保護患者的意識，從而提高手衛生依從性。
（3）、加強教育培訓，掌握手衛生知識。加強手衛生知識培訓與考核，檢查發現科室無進行手衛生知識學習培訓或者學習流於形式的，進行質控扣罰。院感科定期考核科室手衛生知識知曉情況及乾濕洗手步驟確實率。
（4）、進一步完善手衛生設施。科室護長期檢查，擦手紙、洗手液及快速手消劑用完後及時補充 。護長督促清潔人員定期做好洗手池表面清潔工作。
（5）、加強對手衛生的監督力度。手衛生落實考核結果與科室績效掛鉤。發揮科室醫院感染管理小組成員的積極性，繼續暗訪自查手衛生執**況，總結問題所在，全科知曉並整改。
每月醫院感染管理質量自查中，將手衛生作為重點專案進行檢查，並對存在問題進行原因分析和幫助整改，以進一步提高醫務人員手衛生依從性，降低醫院感染發生率，保障患者安全。
四、持續改進效果評價：
稽查結果（干預後）：
表2： 干預後手衛生執**況
經過嚴格執行手衛生相關制度並落實整改措施，再次稽查手衛生依從率為89.6%，比干預前上公升11.8個百分點。
幹洗手步驟確實率為92.8 %，溼洗手步驟確實率為98.5%，均比干預前有所上公升。
具體見圖1。
由上圖可知，我院手衛生依從性及乾濕洗手步驟確實率比干預前有了一定的進步。通過這次手衛生宣傳月活動的開展，提高了醫務人員手衛生意識和手衛生依從性，同時也增強了醫務人員對感染控制的責任意識和防控能力，從而提高了醫院感染管理質量，為切實減少醫院感染的發生奠定了良好的基礎。
醫務人員手的汙染是引起院內感染的主要原因之一，做好手衛生工作是防控院內感染最有效、最簡單、最經濟的方法。清潔手不但是實行安全醫療的基本保證，也能最大限度的保證醫務人員自身和病人的安全。以後的院感工作，我們仍然要以「活動月」為標準，嚴格執行手衛生規範，建立一種長效機制，使「手衛生」成為醫務人員的一種自覺行為，從而不斷提高我院醫院感染管理質量，減少醫院感染的發生，保障醫療質量和醫療安全。
xx人醫院感科
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