王祥森指導：趙天才
（陝西中醫學院2008級中醫臨床基礎專業研究生，陝西咸陽，712046）
清代醫家尤怡，字在涇，號拙吾，晚號飲鶴山人，江蘇長州（吳縣）人，精通醫術，善習詩文，著有《金匱要略心典》、《傷寒貫珠集》、《金匱翼》、《醫學讀書記》、《靜香樓醫案》等，具有較高的學術價值。《金匱要略》是東漢末年醫家張仲景診治雜病的專書，文辭精簡古樸，蘊意深刻。尤在涇自幼習醫，治病皆法張仲景，屢獲良效。
其對張仲景之《金匱要略》精究細研，「凡十易寒暑而後成」，著《金匱要略心典》，文精簡扼要，語句通暢，易於領會，切合臨床，得到後世學習《金匱要略》者的認可和稱讚。筆者在通讀《金匱要略心典》後，體會到尤在涇在法張仲景的基礎上形成了自己的學術思想體系，滲透於《金匱要略心典》之中，分述如下。
一、尊張仲景之法，暢己之意
尤在涇自序：「《金匱要略》者，漢張仲景所著，為醫方之祖，而治雜病之宗也。其方約而多驗，其文簡而難通。
余讀仲景書者數矣，心有所得，輒筆諸簡端，以為他日考驗學問之地，非敢舉以注是書也。」徐大椿曰：「尤君在涇博雅之士，自少即喜學此藝，凡有施治，悉本仲景，輒得奇中。
」由此可見，尤在涇無論在治學上還是在診治疾病上，均以張仲景之法為宗。如《痙溼暍病脈證治第二》曰：「濕外盛者，其陽必內有鬱；濕外盛為身疼，陽內鬱則發熱。
熱與溼合，交蒸互鬱，則身色如燻蒸。薰黃者，如煙之薰，色黃而晦，濕氣沉滯故也；若熱黃則黃而明，所謂身黃如橘子色也。」即是對原文「溼家之為病，一身盡疼，發熱，身色如薰黃也」所示之意進行闡述。
他從溼家為病的表現挖掘張仲景之意，說明溼鬱陽閉為濕病之機，並對比發黃之象，以使張仲景之原文更加明了，明確陽黃與陰黃的區別。又如尤在涇對白虎加人參湯的注釋體現了其對白虎加人參湯主治原則的贊同，並從字詞中**機制，體現張仲景本意，「中熱亦即中暑，暍即暑之氣也。惡寒者，熱氣入則**緩，腠理開，開則灑然寒，與傷寒惡寒者不同。
發熱汗出而渴，表裡熱熾，胃陰待涸，求救於水，故與白虎加人參湯以清熱生陰，為中暑而無濕者之法也。」尤在涇對張仲景用方之精確體會深刻，可從書中盡見。在對歷節的論述上，曰：
「按，後《水氣篇》中雲：『汗之病，以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。』合觀兩條，知歷節、黃汗，為同源異流之病。
其瘀鬱上焦者，則為黃汗，其並傷筋骨者，則為歷節也。」對歷節和黃汗之異同進行了比較，表明自己的觀點。
二、鑑別比較，**疾病證因
1.對比歸納
尤在涇善於通過比類、對比的方式，對**病機及證的不同進行歸納總結，使《金匱要略》原文明了易懂。如在《五臟風寒積聚病脈證並治第十一》中指出：「邪哭者，悲傷哭泣，如邪所憑，此其標有稠痰濁火之殊，而其本則皆心虛而氣血少也。
於是寤寐恐怖，精神不守，魂魄不居，為顛為狂，勢有必至者矣。經云：邪入於陽則狂，邪入於陰則顛。
此云陰氣衰者為顛，陽氣衰者為狂。蓋必正氣虛而後邪氣入。經言其為病之故，此言其致病之原也。
」此段論述引用《內經》原文，通過邪入陰陽的不同，與《金匱要略》中所提出的心虛血少，神不內守的癲、狂從**和病機上分別言之，從不同的角度談癲狂之別，明晰簡潔，細加體會，即可知尤在涇醫學知識的廣博，能將所讀之書融會貫通，得其所要。
2.以脈言證
《金匱要略》中以脈論證較多，尤在涇從脈辨析，言證之不同，謂：「師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也。
今陽虛知在上焦，所以胸痺、心痛者，以其陰弦故也。」此段是從脈而論胸痺、心痛之部位、成因，他在注釋時曰「陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。」說明了胸痺、心痛脈象的意義，點明了胸痺、心痛的機制，後又曰「陽主開，陰主閉，陽虛而陰乾之，即胸痺而痛。
痺者，閉也。夫上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛。以虛陽而受陰邪之擊，故為心痛。
」進一步說明了胸痺、心痛的形成原因；在《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》中曰：「弦緊脈皆陰也。而弦之陰從內生，緊之陰從外得。
弦則衛氣不行而惡寒者，陰出而痺其外之陽也；緊則不欲食者，陰入而痺其胃之陽也。」說明了弦緊脈之區別，從得之的內外及其表現徵象的不同加以概之。
3.注重辨證論治
（1）抓辨證要點，闡用藥機制
《胸痺心痛短氣病脈證治第九》中有附方九痛丸，治9種心痛。曰：「按，九痛者，一蟲、二註、三風、四悸、五食、六飲、七冷、八熱、九去來痛是也。
而並以一藥治之者，豈痛雖有九，其因於積冷結氣所致者多耶。」此注釋僅以「積冷結氣」4個字即點明了9種心痛的關鍵所在，說明處方用藥的針對性；對《痰飲咳嗽病脈證治第十二》中大青龍湯、小青龍湯的主治，他首先提出：「水在陰者宜利，在陽者宜汗。
」從病位的不同點明了治法之別：「大青龍發汗去水，小青龍則兼內飲而治之者耳。」後又曰：
「徐氏曰：大青龍合桂麻而去芍藥，加石膏，則水氣不甚而挾熱者宜之。倘飲多而寒伏，則必小青龍為當也。
」從藥物的性、味上言明兩方機制及辨證要點。
（2）方藥主治體現八綱辨證
八綱辨證是辨證的總綱，其中以陰陽為首要。尤在涇的《金匱要略心典》很好地體現了這一辨證的特點。《痙溼暍病脈證治第二》中的桂枝附子湯、白朮附子湯注釋：
「身體疼煩，不能自轉側者，邪在表也；不嘔不渴，裡無熱也；脈浮虛而澀，知其風濕外持，而衛陽不正，故以桂枝湯去芍藥之酸收，加附子之辛溫，以振陽氣而敵陰邪。若大便堅，小便自利，知其在表之陽雖弱，而在裡之氣猶治，則皮中之溼，自可驅之於裡，使從水道而出，不必更發其表，以危久弱之陽矣。故於前方去桂枝之辛散，加白朮之苦燥，而附子之大力健行者，於以並走皮中而逐水氣，亦因勢利導之法也。
」此段中以桂枝附子湯益陽驅陰，白朮附子湯行氣燥濕逐水，說明桂枝附子湯對於陽弱陰盛，邪氣內持的「傷寒**日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者」適用，白朮附子湯對「大便堅，小便自利」，以衛陽弱裡氣不虛即表虛裡和之證適用。
（3）重組方功用，把握經方主旨
在《瘧病脈證並治第四》柴胡桂薑湯的分析中：「是用柴胡為君，發其鬱伏之陽；黃芩為佐，清其半里之熱；桂枝、乾薑，所以通肌表之痺；栝樓根、牡蠣，除留熱，消瘀血；甘草和諸藥調陰陽也。」從藥味組方的意義上講，此方具散風寒濕邪，通榮衛陰陽之功，以發散上行之藥為主，輔以清裡、化瘀之藥，通絡驅邪。
尤在涇重點突出方意，藥物公升、降、浮、沉的不同，體現了所治疾病的病機。再如《血痺虛勞病脈證並治第六》中的桂枝龍骨牡蠣湯，引用「徐氏曰：桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣，內證得之，能補虛調陰陽，加龍骨，牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以斂其浮越也，」表明本方以桂枝湯為主調和陰陽，龍骨、牡蠣收斂固澀為方之主旨。
從尤在涇對《金匱要略》的方藥注釋中來看，他對經方的把握準確，又可靈活變通為用。對藥物的使用上有「五臟病有所得而癒者，謂得其所宣之氣之味之處，是以安臟氣而卻病氣也」，使藥物的性味歸經以一言而總括。
（4）不拘於古人，取古糾古
尤在涇治學態度嚴謹，實事求是，對經典內容正確的予以繼承、發揚；錯誤的則根據事實進行糾正，對醫學的發展作出了一定的貢獻。在自序中：「而其間深文奧義，有通之而無可通者，則闕之；其係傳寫之誤，則擬正之，其或類後人續入者，則刪汰之。
斷自臟腑經絡以下，終於婦人雜病，凡二十二篇，釐為上中下三卷，仍宋林億之舊也。」尤在涇對「酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣欲弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛，則肝自癒。
此治肝補脾之要妙也」這%.句，提出質疑，「蓋仲景治肝補脾之要，在脾實而不受肝邪，非脾以傷腎，縱火以刑金之謂。果爾，則是所全者少，而所傷者反多也。
且脾得補而肺將自旺，腎受傷不虛及其子，何制金強木之有哉！」指出可能為後世之人錯添註腳，編書者未審而收。在《痰飲咳嗽病脈證治第十二》對「心下有支飲，其人苦冒眩」，除了陳述個人觀點，復引高鼓峰雲：
「心下有水飲，格其心火不能下行，而但上衝頭目也。」認為其理亦可通解張仲景之意。
三、總結
尤在涇為一大醫家，他博古通今，曉諳世事，在疾病的診斷、**上，涉獵內、外、婦等多個學科，為飽學之士。《金匱要略心典》為《金匱要略》的流傳起到了推波助瀾的作用，不僅使字簡意深的《金匱要略》注釋得通俗易懂，且將其中深刻含義結合自己的心得體會展現於後人，發展醫學理論，不忘勘除謬誤，深究《金匱要略》內中精華，注重辨證論治，以整體觀的思想為指導，以求天人合一，此外他還重視疾病的標本緩急、標本虛實及疾病****的運用，如因勢利導，攻補兼行等。《金匱要略心典》內容精深，值得深究。
金匱要略三
一 單項 1 病人無故喜悲傷欲哭，數欠伸，如神靈所作者，名a百合病b奔豚病c臟躁d癲證 2 後世將白朮 黃芩作為安胎要藥，其法源於a白朮散b當歸芍藥散c當歸散d溫經湯 3 主治胸痺不得臥，心痛徹背的方劑是a烏頭湯b栝樓薤白半夏湯c烏頭赤石脂丸d大烏頭煎 4 懸飲的飲停部位是a心中b胸肺c腸間d脅下 ...
高注金匱要略
消渴小便淋病脈證治第十三 原文 厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。1 傷寒 作氣上撞心 高注 消渴之症，其因皆起於胸膈間，在天之陽氣既虛，而其陽精又竭之所至也。陽氣上虛，則下焦之虛火，因其空而炎其上 陽精上竭，有不能供兩火之燔炙，而不得不資外水以自救，故渴。然邪...
《金匱要略方論》學習心得
方中雖無止血之品，但本方卻有止血之功，瀉心湯主治因心火亢盛，不僅擾亂心神，且邪熱迫血妄行，形成的 忸血。面紅目赤，心煩不安，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈數有力。瀉火即可止血，大黃通腑瀉熱，釜底抽薪。芩 連以瀉心火，三藥苦寒直折其熱，火降血亦安。二嘔而脈弱，小便複利。身有微熱，見厥者，難逆，四逆湯主治。...