編號1、工作負責人(監護人班組
2、工作班人員（不包括工作負責人）
共人。3、工作地點及內容：
4、計畫工作時間
自年月日時分至年月日時分
5、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
工作票簽發人（簽名簽發日期： 年月日時分工作票接收人（簽名接收時間年月日時分
值長（簽名工作負責人（簽名
7、上述安全措施已全部執行完畢。
許可工作時間： 年月日時分至年月日時分單元長（簽名工作許可人（簽名工作負責人（簽名8、工作中存在的主要危險點及預控措施:
9、確認工作負責人布置的任務和本檢修專案安全措施以及危險點已告知工作班組人員簽名：
10、工作負責人變動情況
原工作負責人年月日時分離去，變更為工作負責人。
工作票簽發人（簽名值長（簽名工作許可人（簽名工作人員變動情況
11、工作票延期：有效期延長到年月日時分
工作負責人（簽名值長（簽名
單元長（簽名工作許可人（簽名
12、工作終結：
全部工作於年月日時分結束，裝置及安全措施恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。
工作負責人（簽名單元長（簽名工作許可人（簽名13、工作票終結
臨時遮攔、標示牌已拆除，常設遮攔已恢復。接地線共組，已拆除組。（保留地線原因）
工作許可人（簽名年月日時分
14、備註
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黃陵礦業煤矸石發電 2 300mw 電氣第一種工作票 試運期間 編號1 工作單位 2 工作班組工作負責人 監護人 3 工作人員 不含工作負責人 等，共人 4 工作地點 5 工作內容 6 計畫工作時間 年月日時分至年月日時分7 安全措施是否有安全措施附頁 是 否 共張。8 確認本工作票1 7項許可開始...
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no。d1110927002編號 002 1 工作負責人 監護人 王偉班組檢修班附頁 1 張 2 工作班成員 皮紅李官虎餘秀英肖靜共 5 人 3 工作地點 35kv高壓開關室 4 工作內容 35kv木楓桐線由執行轉備用 木棕河35kv變電站高壓裝置試驗 5 計畫工作時間 自 2011 年 09 月 ...
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內蒙古華電巴音風力發電 編號1.風電場班組附頁 張 2.工作負責人 監護人 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.工作內容 4.工作地點 裝置雙重名稱 5.計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分。7.安全措施 內容較多時該項可加附頁 8.工作票簽發人簽名簽發日期 年月日時分 9.收到工作票時...