2.1 未達解剖復位、加壓固定骨折**的首要原則就是解剖復位、恢復骨結構的完整性，在此基礎上堅強固定後，大部分應力仍通過骨傳導，內固定物的作用主要是維持骨折的穩定性，而不能依賴其承擔所有應力。實驗證明，用鋼製造的所謂堅強內固定物的強度，與骨骼處於軸向負荷時的強度相似，但鋼板在彎曲應力下比骨骼的強度小25倍，在扭轉應力下，強度小20倍［1］。
骨折解剖復位，骨折端牢固固定後，作用於內固定物上的負荷減少，達到「骨骼應該保護內固定物」的目的。蔣協遠［2］認為骨折端２mm間隙，或內側有骨缺損者，易引起再骨折、鋼板斷裂。因此，骨折復位不良、內固定物所受應力過大是造成術後內固定物斷裂的主要原因。
預防內固定物折斷的首要任務是力求解剖復位，復位時要特別注意固定鋼板對側骨質有無分離或缺損，必要時一期植骨。骨折端加壓可產生加壓性前負荷及足夠的摩擦力，造成骨折的穩定性。加壓的實現可通過拉力螺絲釘，加壓鋼板、鋼板預彎及張力帶實現。
本組2例原股骨粉碎性骨折手術復位固定後，骨折端間隙大於２mm，且鋼板對側有骨缺損，術後鋼板斷裂。2例股骨粗隆部粉碎性骨折dhs固定，骨端間隙過大，加之過早負重，術後2.5個月內固定物斷裂
2.2功能鍛鍊不當積極的活動和負重鍛鍊，能促進骨折癒合防止骨質疏鬆，對骨折癒合是有利的。但負重的力度要嚴格控制，要讓病人自己學會並熟練掌握。
作者曾設想把部分負重量化，根據每個病人的具體情況，計算出部分負重的具體數值，如：10kg、20kg、30kg。經過反覆訓練後，在患者感知這個力量的情況下進行功能鍛練。
由於條件所限，至今這個設想還不夠成熟。本組病例都存在超負荷負重的情況。分析原因主要有以下幾點：
(1)病人對內固定手術期望過高，認為做了手術就萬事大吉，可以隨便活動了。其實內固定手術既不能加速骨折的癒合，又不能承受完全負重所施加的壓力。(2)手術三周以後病人往往感覺傷肢情況良好，活動自如，疼痛減輕或消失，便抱有僥倖心理下床負重行走。
(3)醫生沒有向病人講清楚超負荷負重的危害，沒有在患者心目中形成共識，使病人對術後定期複查認識不足，忽略了與醫生及時溝通。(4)病人出院後，盲目信任並服用鄉村遊醫的所謂「接骨藥」，認為骨折能在短時間內癒合，便放棄了複查，過早下地行走。 骨折患者由於固定而引起組織、關節的失用性變化，區域性血液迴圈障礙，若缺少應力刺激，容易導致骨質疏鬆和骨痂形成緩慢。
功能鍛鍊是促進骨折癒合、恢復機體功能的重要措施，它貫穿於骨折**的全過程，與復位、固定等共同列為骨折的**原則。凡是干擾骨折固定和有礙骨折癒合的活動均為功能鍛鍊不當。在功能鍛鍊過程中，肌肉收縮使骨骼產生應力，當張應力與壓應力不平衡時，骨骼就會出現彎曲內固定物受到反覆彎曲的應力，就會導致疲勞性斷裂。
本組有1例股骨骨折行內固定物手術後2天即進行屈髖、伸髖活動，3周做被動直腿抬高和扭轉活動，4周做主動直腿抬高活動，6周開始練習行走，9週後原骨折處出現疼痛、下肢無力，x線攝片顯示內固定物（鋼板）斷裂、移位。有9例患者在扶雙拐練習行走時，由於未掌握要領，步幅過大，摔倒後x線攝片顯示內固定物斷裂。本組中因功能鍛鍊不當導致內固定物斷裂的35例，佔總病例的79.
5%。在功能鍛鍊不當的患者中，早期負重是造成內固定物斷裂的重要原因。當x線顯示骨折線模糊，骨折端處於癒合狀態時完全負重均為早期負重，負重量大小與患者體重有關。
這是由於內固定物並不能加速骨折癒合，僅具有區域性固定、促進骨折癒合的作用。當骨折達到臨床癒合時，原始骨痂成為排列不規則的骨小梁，欠牢固，因而當傷肢負重、內固定物由承受張力變為承受彎曲應力時極易斷裂。本組有4例脛骨骨折行內固定術後未到醫院複查，8週後開始負重練習（負重10～15kg），12週後完全負重，13～14週後原骨折處疼痛，x線攝片顯示內固定物斷裂。
本組中因早期負重導致內固定物斷裂的15例，佔功能鍛鍊不當導致內固定物斷裂病例的42.9%。功能鍛鍊是骨折**的原則之一，肢體功能的恢復是骨折**的最終的目的。
近年來，一些先進的**設施被引進國內，如ｃｐｍ機、多動能練習器等。但在應用中有很多的誤解。ｃｐｍ主要是防止發生功能障礙，維護原有活動或是維持其他手段所獲得的功能恢復。
凡無禁忌，均應在麻醉未恢復前或留置術後止痛幫浦時間內即開始有限度的、漸進的活動［4］。如早期忽視關節鍛鍊，晚期關節僵直而骨折尚未癒合，採取強力鍛鍊，很容易使內固定物折斷。另一種情況是：
醫生過分信任「堅強固定」的力度，讓患者過於積極的採取一些超前步驟，如踩地、行走、棄拐等，從而造成不可避免的內固定物的失效。
2.3內固定物選擇及安放位置不當四肢長管狀骨內固定鋼板長度至少是骨折端骨幹直徑的5倍，或遠近端至少有4枚螺釘固定；股骨鋼板應放置在後外側（張力側）或外側，而不能放在前面［3］。普通鋼板不能用於下肢骨折的固定。
此種失誤常發生於基層醫院，由於手術經驗不足，或內固定物型號準備不足而勉強手術。本組有2例在鄉鎮中心衛生院手術，鋼板長度不足，而致鋼板斷裂螺釘脫出。因此，對於基層醫院要對四肢骨折足夠重視，不要盲目開刀。
另外，選擇質量合格的產品也是至關重要的。
2.4 延遲癒合或不癒合部分患者沒有定期到醫院檢查，不了解骨折處於延遲癒合或不癒合的狀態，盲目相信「傷筋動骨過百天」的說法，在骨折未癒合時行走，導致內固定物斷裂。植骨的重要性一期植骨是指骨折內固定的同時植骨，復位時如骨折端存在骨缺損或間隙較大，術後骨癒合困難，此時應取髂骨植骨。
凡骨折８個月後，骨折兩端未能達到骨性連線的骨折稱為骨不連。骨折內固定後４個月未能達到癒合標準的骨折，有些至８個月也未能連線，這些也應當視為骨不連。骨折後一經發現骨不連徵象，應當盡早行植骨術，以避免內固定物斷裂後，被動手術。
2.5外傷患者在活動中受到外力作用，導致內固定物突然受力面斷裂。本組1例，佔2.
3%。四肢骨折患者大多數術後全身狀況良好，骨折臨床癒合出院後，肢體不適症狀逐漸消失，患者逐漸參加社會活動，未對患肢加以必要保護，此時接受較大暴力，如使用上肢抬重物、用下肢騎車或摔倒，即可造成內固定物折斷。此種情況發生時患者多已出院，故此要求臨床醫生在患者出院時要反覆交待，提起患者重視，為防範糾紛發生，還要將醫囑內容寫在出院醫囑欄內，防止糾紛的發生。
2.6內固定物質量欠佳內固定物具有生物相容性，在體內具有抗酸、抗鹼和不發生化學反應等效能，其表面有一層堅固而光潔的保護膜。若內固定物質量欠佳，使保護膜遭到破壞，在體內發生蝕損後即會導致斷裂。
本組有2例，佔4.5%。該2例內固定物均為鋼板，取除的內固定物表面可見嚴重鏽蝕斑跡，說明該鋼板質量存在問題，本組未對此類鋼板做進一步調查。
早期開展的股骨幹骨折手術，大多採用了普通鋼板、「v」型髓內針、梅花型髓內針等作為內固定材料。由於技術不成熟，內固定材料不堅固，內固定物斷裂的發生率較高。自鎖髓內釘**股骨幹骨折具有創傷小、操作簡便等優點。
但經臨床觀察，它折斷的發生率很高。分析認為自鎖髓內釘不夠堅固，甚至不能承受不負重的功能鍛鍊，是導致折斷的主要原因。後來放棄使用自鎖髓內釘，改用帶鎖髓內釘**股骨幹骨折其折斷的發生率明顯降低。
內固定材料效能提高，操作技術規範，內固定物選擇適當，骨折斷端基本能達到或接近解剖復位。這時骨折內固定物斷裂的常見原因如內固定物過短、內固定物薄弱、骨折處骨質缺損、斷端不穩定等因素都不復存在。循序漸進的功能鍛鍊是不會導致內固定物折斷的，否則便不是合格的「ao」內固定。
這時病人的自身因素，主要是過早負重便成了內固定物斷裂的首要原因。
2.5傳統觀點認為內固定物折斷的原因主要有以下幾種：(1)鋼板放置未考慮張力帶問題，使鋼板受到超負荷的剪應力。
(2)鋼板選擇過短。(3)鋼板與骨質接觸不良。(4)骨孔未鑽在鋼板孔**。
(5)有孔無釘。(6)螺釘在鋼板下誤入骨折面。(7)骨缺損未處理。
(8)術後過早下地負重。
在醫源性因素去除後，其它因素如年齡、骨折型別、斷端血運等，都能影響骨折癒合，使骨折癒合時間延長。內固定物疲勞斷裂的機會增加。這時，教會病人如何進行功能鍛鍊，何時複查、何時負重就顯得尤為重要。
乙個內固定手術只有去除內固定物斷裂的醫源性因素，才是手術成功的第一步。教會病人如何進行功能鍛鍊，如何從部分負重過渡到完全負重，才能保證手術**的最後成功。
3 結論
四肢骨折內固定物斷裂是創傷骨科引發醫患糾紛的主要原因，綜上分析，內固定物斷裂原因主要是初次手術時技術問題，包括復位、固定及植骨技術；其次為術後功能鍛鍊不當。解剖復位、堅強固定、及時植骨及術後早期、合理功能鍛鍊是預防內固定物斷裂，防止醫患糾紛發生的根本措施。
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