門（急）診病曆的寫法
門（急）診病曆的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。
1．認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2．記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體徵（陽性體徵、必要的陰性體徵）、檢查專案、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及**意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息**等。如需複診，應寫明複診時間、內容及再次接診**醫師須注意的事項。
3.複診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。
初步診斷應力求在就診當日或1次一2次複診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某症狀待診，如 「發熱待診（查）」等．
4．急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體徵外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，並在死亡後6小時內完成搶救記錄。
5．門診病歷記錄完畢，接診醫生要籤全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6．首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病曆上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。
7．實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字後方可生效。
門診病歷
姓名：***性別：男年齡：45歲民族：漢職業：幹部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科
初診記錄
***x年xx月xx8
反覆上腹部隱痛3年，加重3個月。
自2023年7月開始，常於飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯後可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。
近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食後不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次／min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲徵陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。
處理初步診斷腹痛待查
1．大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3．膽囊b型超聲波檢查2．慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
醫師簽名：***
複診記錄
***年xx月xx日
病史同前．服藥後症狀減輕，食慾稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎症，膽囊b型超聲波檢查在正常範圍。診斷度性胃炎
處理：1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d
3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
完整病歷書寫基本規範試行
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...