作者：中南大學湘雅醫院內分泌科鍾惠菊
胰島素**是控制高血糖的重要手段，胰島素**的患者需加強教育，堅持生活方式干預，自我血糖監測，低血糖危險因素、症狀和自救措施，理想的胰島素**應接近生理性胰島素分泌的模式.
胰島素使用適應證：
1. 1型糖尿病
2. 2型糖尿病：
（1）.口服藥無效者.
（2）.急性併發症或嚴重慢性併發症.
（3）.應激情況(感染,外傷,手術等).
（4）.嚴重疾病 (如結核病).
（5）.肝腎功能衰竭.
（6）.妊娠糖尿病.
（7）.各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多症,慢性鈣化性胰腺炎等等.
一. 1型糖尿病**
一經確診胰島b細胞儲備功能已很差，因此血糖波動大，難以控制，需終身胰島素**，兒童**依叢性差，建議用幫浦.中斷胰島素**，可出現酮症酸中毒.需嚴密監測血糖.防止低血糖反應.
1型糖尿病人胰島素**方案：
1. 高度個體化.
2. 開始胰島素劑量為0.5-1u/公斤(體重)/天.
3 .每3-4天逐漸調整2-4單位,直到血糖滿意控制.
注意:1. 初始從小劑量開始，調整期間隨時帶含糖食品.
2. 注意夜間低血糖，睡前加餐.
3. 注意血糖高低, 波動大時，可考慮加用口服藥.
4. 運動前進餐，飲食、運動要定時定量.
5. 感染胰島素要加量.
6. 進食少，適當減胰島素量, 避免酮症酸中毒.
7. 應堅持蜜月期使用少量胰島素.
二. 2型糖尿病胰島素**
適應症：
1．表現為高血糖水平，酮尿和體重減輕明顯者.
2．口服降糖藥禁忌，原發或繼發失效者
3．術前各種應激反應與嚴重感染時、t.b.
4．妊娠口服降糖藥或口服降糖藥妊娠 .
5．口服降糖藥急性代謝紊亂（酮症酸中毒、高滲非酮症昏迷）.
6．術前和各種應激，嚴重併發症.
2型糖尿病胰島素**方案：
部分2型糖尿病者短期胰島素**後可改善β細胞功能和對口服降糖藥的反應，而可能重新恢復口服**。
恢復口服藥的指徵：
①空腹血漿c肽》0.4nmol/l和餐後》0.8nmol/l
②全日胰島素總量減少到30µ以下
③因感染、手術、外傷和妊娠等原因胰島素**應激已消除
1.胰島素的起始**
2型糖尿病患者：
（1）.生活方式+口服降糖藥聯合**仍未達標者.
（2）.最大劑量
口服降糖藥**後糖化血紅蛋白（hba1c）仍大於7.0%時，應啟動胰島素**，口服降糖藥可以保留.
（3）.僅使用基礎胰島素**時，不必停用胰島素促分泌劑.
（4）.與1型糖尿病鑑別困難的消瘦患者.
（5）.無明顯誘因的體重下降者.
2. 胰島素補充**：
有一定b細胞功能的2型糖尿病患者，在控制血糖的過程中補充外源性胰島素的**方法。胰島素補充**的常用方案：
（1）.口服抗糖尿病藥+基礎胰島素
繼續使用口服降糖藥物，晚10點後使用中效或長效胰島素，初始劑量為0.2 u/kg ，監測血糖，根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，3-4日調整一次劑量，每次調整量在1-4u，空腹血糖控制在4-6 mmol/l(個體化).
（2）.口服抗糖尿病藥+預混胰島素
如飲食、運動和口服降糖藥**的基礎上，hba1c較高的t2dm患者，可直接使用預混胰島素起始，停用胰島素促泌劑，初始劑量為0.4-0.6 u/kg體重/日，按1:
1比例分配到早餐前和晚餐前，監測血糖，根據患者空腹、早餐後血糖，晚餐前及晚餐後血糖調整晚餐前及早餐前胰島素用量，3-4日調整一次劑量，每次調整量在1-4u直至空腹及晚餐前血糖達標.
3. 胰島素替代**：
即停用口服降糖藥改用胰島素**.
適用於1型糖尿病患者或b細胞功能喪失的2型糖尿病患者，或是有口服藥**禁忌症的2型糖尿病患者。
2型糖尿病者銘10-15年**特別是不規則的**，經常處於高血糖狀態，胰島b細胞功能逐漸下障甚至衰竭致口服降糖藥失效，大於30u/日胰島素**仍不能控制血糖的2型糖尿病，說明胰島功能很差甚至基本衰竭，應像1型對待.
胰島素替代**的常用方案：
胰島素多次注射：
（1）. 短效＋中效：3短＋2中，3短+1中.
（2）. 速效＋長效：3短＋1長.
4. 胰島素強化**：
指達到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據血糖和進食量調整餐前胰島素用量，保持規律化進餐時間和運動。
胰島素強化**適應症：
（1）.1 型糖尿病患者.
（2）.初次診斷，嚴重高血糖的2型糖尿病.
（3）.妊娠糖尿病和糖尿病合併妊娠..
（4）.在理解力和自覺性高的2型糖尿病患者.（當用相對簡單的胰島素**方案不能達到目的時,可考慮強化**）
胰島素強化**的常用方案：
（1）.胰島素多次注射：3+1方案（基礎－餐時方案）.
（2）. 持續皮下胰島素輸注（csii）是胰島素強化**的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優於多次皮下注射.
需要胰島素幫浦來實施，**採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素**方法.
主要適用人群：1型糖尿病患者；計畫受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化**的糖尿病患者.
胰島素幫浦劑量分配：
初始總劑量：0.4-0.6 u/kg/d
base:總量的50%
bolus：總量的50%，
根據三餐後的血糖調整三餐時的胰島素劑量
bolus： 6－8u， 三餐前皮下注射
base：0.6 u/h 皮下注射
5. 糖尿病胰島素**——靜脈給藥
（1）. 酮症時： 持續靜脈滴注胰島素,每小時每公斤體重0.
1單位血糖下降到250mg/dl時,應輸注葡萄糖+胰島素：糖與胰島素的比例約為3～6克 :1 單位胰島素尿酮未轉陰,胰島素劑量同上尿酮已轉陰性,可每小時靜脈滴注2～3單位胰島素,夜間每小時靜脈滴注1～2單位.
（2）. 糖尿病病人需輸糖(昏迷、嘔吐、腹瀉、術後禁食等）.
三. 糖尿病胰島素**注意事項：
1.從小劑量開始：初始劑量每天每公斤體重0.2u.
2.避免發生低血糖：每3-4天根據血糖調整一次用量.
3.減少胰島素的注射次數：比如多次改為早晚餐前皮下注射或白天用口服降糖藥加睡前中效或長效胰島素.
4.減少胰島素用量：可加用雙胍類或糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑.
總之，臨床上胰島素的應用應注重個體化，合理不濫用，並要嚴密監測血糖，及時調整**量，有胰島素強化**指徵患者應及早實施，胰島b細胞有可能恢復部份功能。除此之外，有使用胰島素**的指徵者還需根據區域和經濟狀況制定方案，用動物胰島素就能控制好血糖的不一定選人胰島素和胰島素類似物，用人胰島素能達標的勿需改用胰島素類似物；適用一天一次基礎胰島素加口服降糖藥就不需用一天兩次或多次的注射，在血糖和糖化血紅蛋白達標的前題下，用更趨人性化，提高依從性，減輕經濟負擔的原則為優化**方案.
胰島素的運用
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胰島素強化治療方案
ada指南中，強化胰島素 方案是指在基礎胰島素 基礎上，根據午餐前 晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前 午餐前 晚餐前加用常規或速效胰島素類似物的 方案，若晚餐前血糖不達標，亦可在早餐前加用中效胰島素 nph 指南中建議，患者應監測空腹 三餐前和睡前血糖，並根據餐前和睡前血糖水平調整前一次餐前的胰島...