一、 醫院基本情況
醫院名稱：岳陽市愛康醫院醫院類別：綜合性醫院
醫院等次：二級醫院醫院實際開放床位數：237張
監護床位數：0醫院在編人員總數：302人
衛生技術人員數：224人註冊**數：99人
醫師數：94人
醫院法定代表人姓名：祖之祥聯絡**：0730-*******
護理部主任姓名：譚卡利聯絡**：137********
二、開展優質護理服務工作情況
（一）醫院重視和支援護理工作
1.醫院領導高度重視優質護理服務工作，為全面整體推進優質護理病房建設，特建立優質護理示範工程活動領導小組，由院長任組長，質量中心總監任副組長，護理部主任及其他職能科室科長、**長為成員。定期開展護理質量分析會，不斷完善落實護理工作中存在的問題。
2. 定期召開**長會，便於研究推進優質護理服務存在的問題，並制定切實可行的工作措施，對有創新服務亮點的臨床科室採取獎勵機制。
3. 每月進行優質護理分析，開展優質護理示範病房服務評比活動，對第一名病房獎勵1000元，第二名獎勵病房800元，最後一名採取宣讀愛康醫院愛康真經的「處罰」。
4.注重**隊伍建設，加強臨床**數量，根據臨床需求，能及時招聘帶證**上崗。
5.醫院有良好的工作環境，並注重全院員工健康，每年定期組織體檢。
6.**對基本工資滿意，有保障**實行同工同酬制，並享有相同的福利待遇和社會保險制度。
7. **室、維修中心為臨床提供下收下送及下臨床進行裝置維修等支援保障服務，藥房每天配送藥物至病房，食堂每天下臨床訂餐。
（二）實施科學護理管理
1.目前本院已實行扁平化管理組織體系，各護理管理職責明確、落實可。
2. 根據責任制整體護理要求，目前護理工作規章制度、疾病護理常規和臨床護理服務規範及標準均已修訂完善。
3.目前本院臨床一線**數量不足，在合理配置及彈性調配上不能很好的安排。
4.目前本院尚有部分專科**未專科培訓。對新入職**培訓不夠。
5.本院臨床**執業生涯正在初步醞釀中。尚未採取**分層級管理。**績效考核及分配上目前本院採取的全成本核算方式。
（三）改善臨床護理服務
1. 全院病房已實施責任制整體護理，手術室、門急診也開展了優質護理服務，能主動服務於患者，並提供專業照顧、病情觀察、健康教育等護理服務。能主動與患者溝通及交流。
2.絕大部分科室有符合專業特點的健康宣教資料及健康處方，方便**使用、方便患者及家屬取用；**能基本落實對患者的心理護理和健康指導。
3.絕大部分責任**能正確評估患者病情，正確地執行各種**，為患者提供專業照顧，體現專業內涵和專業價值。
4.積極開展延伸護理服務；除對出院患者進行**回訪外；定期下社群，開展健康講座並進行護理服務及健康指導，受到社群居民好評。
5.針對出院患者採取滿意度調查，近一年滿意率均持續處於較高水平。
（四）持續改進護理質量
1.有健全的護理質量控制目標及各項護理質量標準並實施於臨床，有持續改進及效果追蹤。
2. 每月護理部進行護理質量檢查，針對出現的問題書寫持續改進報告，公布於醫院內網，方便全院**查閱，並全面提公升護理服務水平。
3.護理不良事件報告、壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡診療與護理規範等均採用電子文件上報，儲存於護理部存檔，便於追蹤與分析評價。
4.根據本院實際情況，現簡化護理記錄書寫，**能夠根據患者病情變化的主要問題進行記錄，**書寫負擔明顯減輕。能更多時間的回歸臨床，服務於患者。
三、存在問題及整改計畫
存在問題：
（一）醫院重視和支援護理工作
1.領導重視方面：各部門對規劃、計畫、方案落實情況的追蹤分析不夠完善。
2.**數量：醫院病房**總數與實際開放病床之比為1:0.3。臨床一線**數量嚴重不足。未配備護理員及助理**。
3.人文環境方面：**執業防護到位，但事後對追蹤與評價欠佳，持續改進效果不明顯。
4.儀器裝置方面：儀器使用過程中可能出現的意外情況能緊急處理，但無處理預案及流程。
5.後勤保障：裝置科定期下臨床保養裝置落實不到位；藥房主動為住院病人擺藥，送藥到病區等服務晚夜班及節假日落實欠佳。
6.資訊系統：護理評估和護理記錄等系統尚未建立；護理質量管理、排班等護理管理系統需進一步完善。
7.**薪酬：近一年**離職率較高，達到了10%。
（二）實施科學護理管理
1.組織體系：各級護理人員等崗位職責不是很明確；未定期調查臨床**對護理管理的滿意度。
2.相關制度：根據等級評審要求，護理管理制度、護理常規符合要求；在追蹤與評價方面落實不到位。持續改進效果不顯著。
3.科學設崗：各崗位的職責和任職條件目前正在初步醞釀中。
4.**調配：病房**數量欠缺，無人員儲備。護理部不能很好的調配。在排班上不能很好的結合任務工作量，並兼顧**需求。目前尚未組織緊急情況下人力資源調配演練。
5.培訓與考核：專科**日常訓練所需的師資、裝置設施等資源保障落實不到位。
目前尚無考評制度，從事專科的部分**未取得專科證，未全部實現專科專用。對培訓效果的追蹤和評價機制不夠完善。
6.**調動積極性方面：夜班費用少，每個班次夜班費20元。目前我院採取全成本核算的績效考核方案。
（三）改善臨床護理服務
1.落實責任制整體護理：各臨床科室責任**負責患者人數＞8個。主管部門對落實情況反饋不及時。對各科室落實情況在追蹤與評價方面不夠全面。
2.為患者提供健康指導方面：個別科室心理護理落實欠佳，少部分**對患者的健康指導欠全面、具體，指導的方法及能力有待提高；對健康指導的效果關注不夠，未進行及時的效果評價及分析。
3.護理專業內涵建設：新入職**不能及時主動詢問患者，與患者交流欠佳。
4.深化優質護理服務模式：優質護理服務覆蓋率未達到100%，只有85%。目前出院後的**隨訪工作由臨床醫生執行。
5.滿意度評價：因臨床**數量欠缺，臨床科室未配置護工。仍有少部分生活護理依賴患者家屬或家屬自聘護工完成。目前尚未組織第三方滿意度調查。未進行護理人員滿意度調查。
（四）持續改進護理質量
1.管理組織方面：部分質量控制標準尚未全面系統培訓；少部分科室未完全落實對科室護理管理目標的監控，定期評價分析未完全體現質量持續改進。
2.有效落實方面：危重患者護理常規、工作流程及應急預案需進一步完善；未專門針對危重患者護理常規的培訓，危重患者護理技術考核有待加強。
3.風險控制方面：主動報告護理不良事件的激勵機制需完善；有少部分重點環節的應急預案未進行培訓或演練。對低年資**培訓不夠。
4.護理文書質量：護理記錄無電子資訊系統。
整改計畫：
（一）醫院高度重視和支援護理工作
1.領導重視方面：對年度計畫予以審核，使目標更具體，並加強對計畫、方案落實情況的督查和追蹤分析。並進行考核。
2.**數量：為更好的服務於病人，向醫院領導及人力資源申請，增加臨床一線**及護理員與助理**。
3.人文環境方面：**執業防護建立檔案，不定期抽查考核是否有追蹤與評價。
4.儀器裝置方面：制定儀器裝置故障應急預案與流程，並組織裝置科對臨床**進行定期培訓。主管部門不定期抽查臨床**對常用儀器的使用方法及學習記錄和定期維護記錄。
5.後勤保障：為保障患者安全，由主管領導與裝置科溝通，加強裝置科定期下臨床保養裝置；與藥房主任溝通，晚夜班及節假日值班人員安排到位，送藥下病房服務照常落實。
6.資訊系統：向院領導申請建立護理評估與護理記錄等電子系統。申請完善護理質量管理、排班等資訊化管理。
7.**薪酬：加強與**的溝通，深入了解**需求，盡可能解決工作與生活上的困難。
（二）實施科學護理管理
1.組織體系：全院開展各級護理人員崗位職責培訓；從11月份開始每月調查臨床**對護理管理的滿意度。
2.相關制度：組織召開**長會，組織學習科內人員學習護理常規；對培訓後的的制度的執**況進行追蹤督查和評價。
3.科學設崗：與院領導商討盡快落實各崗位職責及任職條件等相關檔案。
4.**調配：向院領導及人力申請，盡快招聘臨床一線**，使床護比達到1:
0.4，使科室排班能結合任務工作量，並兼顧**需求；同時組織學習緊急情況下人力資源調配預案，以後定期或不定期演練。
5.培訓與考核：向院領導申請，對部分專科**外派學習。
並結合醫院實際完善專科**培訓規劃與使用制度、以及在職**考評制度，並督查落實；加強對各臨床專科專科**培訓的督導工作，並進行效果追蹤。
6.**調動積極性方面：向院領導申請增加晚夜班費用。跟領導商討，同時不斷改進和完善**績效考核方案。
（三）改善臨床護理服務
1.落實責任制整體護理：逐步增加護理人力資源的配備，進行科學合理排班，有效利用護理人力資源。
加強對責任**全面履職及工作質量的督導；加強對科室存在問題的改進督導，加強溝通與輔導，提高認識和改進效果。
2.為患者提供健康指導方面：督導部分科室加強心理護理，對低年資**培訓健康宣教方面知識；**長、護理部對責任**為患者提供的健康指導進行抽查評價和指導，提高**健康指導的能力和效果。
3.護理專業內涵建設：對新入職**進行培訓，重點學習感動服務。
4.深化優質護理服務模式：盡快在全院開展優質護理服務；對出院患者**回訪率採取考核，監督醫生能按時隨訪及健康指導服務。同時加強對責任**疾病健康知識的培訓與考核。
5.滿意度評價：向醫院申請增加護理人員或增加一定數量的護工，在個別科室嘗試陪護定點探訪的優質護理服務模式，通過試點後全面推廣；定期徵求病友對護理工作的意見和建議，並積極採取改進措施。
（四）持續改進護理質量
1.管理組織方面：對質量控制標準組織**培訓學習；護理部、科**長加強對科室質量管理的督查與指導；在實踐中不斷完善質量標準和質量控制指標的監測。
2.有效落實方面：整理完善危重患者工作流程及應急預案；並組織全院**學習，同時加強危重患者護理技術考核。
3.風險控制方面：討論完善主動報告護理不良事件的激勵機制及對護理不良事件的追蹤整改、效果分析與評價；對相關制度與流程的執**況加強督查；召開全院**學習重點環節應急管理制度，並進行緊急意外情況的應急預案學習與演練。
4.護理文書質量：向院領導及資訊科申請，建立電子版護理文書，以減輕**書寫負擔；更多的時間回歸臨床，為患者提供護理服務。
醫院優質護理自查報告
年全院100 的病區已開展優質護理服務，年護理部繼續以 優質護理服務示範工程 為平台，我院護理部以人文為導向，認真落實部署，倡導溫馨服務，以 精心，愛心，關心 來贏得病人的 舒心，安心，放心 四年來，對生活護理的認識加強了，理解加深了，能夠主動到病人身邊詢問 觀察，和病人的距離拉近了，關係和諧了 患...
醫院自查報告
荔波縣中醫院 院內感染管理自查報告總結 按照黔南州衛生和計畫生育委員會關於對全州醫療機構院內感染管理工作督導檢查情況通報，深入貫徹落實 醫院感染管理辦法 認真查詢我院內感染管理的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，醫院感染和醫源 染，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視...
醫院院內感染自查報告
何家堡村衛生室院內感染自查報告 糜杆橋鎮衛生院 按照上級指示精神，深入貫徹落實 醫院感染管理辦法 認真查詢醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源 染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命...