單位編號
1、工作負責人（監護人班組
2、工作班人員（不包括工作負責人共人
3、工作的變配電站（房）名稱及裝置雙重名稱4、工作任務：
5、計畫工作時間：自年月日時分至年月日時分6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）：
*已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。
工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分
7、收到工作票時間： 年月日時分執行值班人員簽名工作負責人簽名
8、確認本工作票1至7項
工作負責人簽名工作許可人簽名許可開始時間年月日時分9、確認工作負責人布置的任務和本施工專案安全措施。
工作班組人員簽名
10、工作負責人變動情況：
原工作負責人離去，變更為工作負責人，工作票簽發人年月日時分工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間工作負責人簽名11、工作票延期：有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分工作許可人簽名年月日時分12、每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）13、工作終結：
全部工作於年月日時分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。
工作負責人簽名工作許可人簽名
14、工作票終結：
臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮攔已恢復。未拆除或未拉開的接地編號等共組、接地刀閘（小車）共副（臺），已匯報排程值班員。
工作許可人簽名年月日時分
15、備註：
⑴指定專責監護人負責監護
地點及具體工作）
⑵其他事項
配電第一種工作票
單位編號 1 工作負責人班組 2 工作班成員 不包括工作負責人 共小組共人。3 工作任務 4 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 5 安全措施 應該為檢修狀態的線路 裝置名稱，應段開的斷路器 開關 隔離開關 刀閘 熔斷器，應合上的接地刀閘，應裝設的接地線 絕緣隔板 遮攔 圍欄 和標示牌等，裝設...
配電第一種工作票
單位編號 1.工作負責人班組 2.工作班成員 不包括工作負責人 共人。3.工作任務 4.計畫工作時間 自年月日時分至年月日時分5.安全措施 應改為檢修狀態的線路 裝置名稱，應斷開的斷路器 開關 隔離開關 刀閘 熔斷器，應合上的接地刀閘，應裝設的接地線 絕緣隔板 遮攔 圍欄 和標示牌等，裝設的接地線應...
變電站第一種工作票
7 收到工作票時間 年月日時分 執行值班人簽名工作負責人簽名 8 確認本工作票1 7項 工作負責人簽名工作許可人簽名 許可開始工作時間 年月日時分 9 確認工作負責人布置的任務和本施工作專案安全措施工作班組人員簽名 10 工作負責人變動情況 原工作負責人離去，變更為工作負責人 工作票簽發人年日時分 ...