工作單位受理變電所編號
1、工作負責人（監護人工作班組
2、工作班人員（不包括工作負責人）
共人3、工作的變配電站名稱
4、工作任務
5、計畫工作時間：自年月日時分至年月日時分6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明，紅色表示有電）已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。
工作票簽發人簽名簽發時間： 年月日時分工作票會簽人簽名會簽時間： 年月日時分7、收到工作票時間： 年月日時分執行值班人員簽名
8、確認本工作票1 ～ 6項：
工作負責人簽名工作許可人簽名
許可開始工作時間： 年月日時分
9、本次工作危險點分析及防範措施（由工作負責人填寫）10、確認工作負責人布置的工作任務、安全措施和危險點防範措施工作班組人員簽名：
11、工作負責人變動情況
原工作負責人離去，變更為工作負責人。
工作票簽發人簽發時間： 年月日時分工作人員變動情況（變動人員姓名、變動日期及時間）工作負責人簽名
12、工作票延期
有效期延長至： 年月日時分
工作票負責人簽名簽名時間： 年月日時分工作票許可人簽名簽名時間： 年月日時分13、每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）14、工作總結
全部工作於年月日時分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已
全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。
工作負責人簽名工作許可人簽名
15、工作票終結
臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復。
已拆除的接地線編號共組；
已拉開接地刀閘編號共副（臺）；
未拆除的接地線編號共組；
未拉開接地刀閘編號共副（臺）；
已匯報調值班員。
工作許可人簽名簽名時間： 年月日時分16、備註
（1）指定專責監護人負責監護
地點及具體工作）
（2）其他事項
變電站第一種工作票
7 收到工作票時間 年月日時分 執行值班人簽名工作負責人簽名 8 確認本工作票1 7項 工作負責人簽名工作許可人簽名 許可開始工作時間 年月日時分 9 確認工作負責人布置的任務和本施工作專案安全措施工作班組人員簽名 10 工作負責人變動情況 原工作負責人離去，變更為工作負責人 工作票簽發人年日時分 ...
變電站第一種工作票
變電站 發電廠 第一種工作票 單位 廠 車間0100001 1 工作負責人 監護人 張三班組檢修班 2 工作班人員 不包括工作負責人 共 4 人。3 工作的變配電站名稱 110kv化工變 4 工作任務 5 計畫工作時間 自 2007 年 10 月 24 日 8 時 00 分 至 2007 年 10 ...
變電站第一種工作票
變電站 發電廠 第一種工作票 單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.工作的變配電站名稱及裝置雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分 至 年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。工作票簽發人簽名...