陝西省電力公司變電站第一種工作票
單位 ***變電工區編號 ***變電站201101001
1.工作負責人（監護人班組 ***檢修班
2.工作班人員（不包括工作負責人）
*** *** ***
填寫工作班組的管理單位。不同管理單位管轄的班組不得使用同一張工作票
當工作成員超過一人時，每個人名之間用頓號「、」，最後用句號
幾個班組同時工作時，填明各班的名稱、負責人姓名及人數（如試驗班王ｘｘ等３人），班組之間用分號，最後用句號。
共 3 人。
欄末「共_ 人」應填入參加工作各班人數的總和（不包括總工作負責人）。
3.工作的變電站名稱及裝置雙重名稱 330kv西峰變電站：3號主變
變電站名稱後應用冒號與裝置雙重名稱隔開，最後用句號，如果檢修裝置有多個時，裝置雙重名稱之間用頓號，最後用句號。kv：k為小寫，v為大寫；
4.工作任務
5.計畫工作時間
自 2011 年 01 月 06 日 08 時 30 分
至 2011 年 01 月 06 日 18 時 00 分
年按四位數填寫，月、日、時、分均按兩位數填寫(票內所有時間均按此執行)
6.安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
*已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。
工作票簽發人簽名 *** 簽發日期 2011 年 01月 05 日 09 時 00 分
承發包工程中，工作票實行「雙簽發」形式。簽發工作票時，施工單位和裝置執行管理單位雙方工作票簽發人在工作票上分別簽名，各自承擔相應的安全責任。
7.收到工作票時間
2011 年 01 月 05 日 09 時 30 分
執行值班人員簽名 ***工作負責人簽名蘭文勇
8.確認本工作票1-7項
工作負責人簽名蘭文勇工作許可人簽名 ***
許可工作時間： 2011 年 01 月 06 日 09 時 00 分
9.確認工作負責人布置的任務和本施工專案安全措施
工作班組人員簽名
變電站留存的工作票此處檢修人員不能簽名
10.工作負責人變動情況
原工作負責人離去，變更為工作負責人
工作票簽發人年月日時分
工作負責人變動必須得到原工作票簽發人同意，並應通知工作許可人，由工作票簽發人簽名認可。
11.工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間）
工作負責人簽名
12.工作票延期
有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分
工作許可人簽名年月日時分
13.每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）
14.工作終結
全部工作於 2011 年 01 月 06 日 17 時 00 分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。
工作負責人簽名蘭文勇工作許可人簽名 ***
填好記錄。在工作票上填明工作結束時間（工作終結時間不得遲於計畫工作結束時間），經雙方簽名後，表示工作終結。
15.工作票終結
臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復。未拆除或未拉開的接地線編號0等共 0 組、接地刀閘（小車
332167刀閘共 1 副（臺），已匯報排程值班員。
未拉開的接地刀閘、未拆除的接地線如果沒有時應填寫0組。此欄填寫的數字採用是阿拉伯數字，不能填大寫的「零」等。如未拆除或未拉開的接地線保留較多，每項之間用頓號分開。
如「未拆除或未拉開的接地線編號隴110-10、隴110-110 等共 2 組、接地刀閘共 1113j2、1114j2 2副（臺）
工作許可人簽名 2011 年 01 月 06 日 17 時 30 分
16.備註
（1）指定專責監護人負責監護
地點及具體工作）
變電站第一種工作票填寫說明
自 2011 年 01 月 06 日 08 時 30 分 至 2011 年 01 月 06 日 18 時 00 分 年按四位數填寫，月 日 時 分均按兩位數填寫 票內所有時間均按此執行 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。工作票簽發人簽名 簽發日期 2011 ...
變電站第一種工作票
7 收到工作票時間 年月日時分 執行值班人簽名工作負責人簽名 8 確認本工作票1 7項 工作負責人簽名工作許可人簽名 許可開始工作時間 年月日時分 9 確認工作負責人布置的任務和本施工作專案安全措施工作班組人員簽名 10 工作負責人變動情況 原工作負責人離去，變更為工作負責人 工作票簽發人年日時分 ...
變電站第一種工作票
變電站 發電廠 第一種工作票 單位 廠 車間0100001 1 工作負責人 監護人 張三班組檢修班 2 工作班人員 不包括工作負責人 共 4 人。3 工作的變配電站名稱 110kv化工變 4 工作任務 5 計畫工作時間 自 2007 年 10 月 24 日 8 時 00 分 至 2007 年 10 ...