變電站（發電廠）第一種工作票
單位：××廠××車間0100001
1、工作負責人（監護人） 張三班組檢修班
2、工作班人員（不包括工作負責人）
共 4 人。
3、工作的變配電站名稱：110kv化工變
4、工作任務
5、計畫工作時間
自 2007 年 10 月 24 日 8 時 00 分
至 2007 年 10 月 24 日 17 時 00 分
6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
*已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。
工作票簽發人簽名李四簽發日期： 2007 年 10 月 23 日 9 時 10 分
7、收到工作票時間
2007 年 10 月 23 日 9 時 40 分
值班負責人簽名王五工作負責人簽名張三
8、確認本工作票1-7項
工作負責人簽名張三工作許可人簽名王五
許可開始工作時間：2023年 10 月 24 日 8 時 30 分
9、確認工作負責人布置的任務和本施工專案安全措施。工作班組人員簽名：
10、工作負責人變動情況：無
原工作負責人離去，變更為工作負責人
工作票簽發人年月日時分
工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間
11、工作票延期：無
有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分
工作許可人簽名年月日時分
12、每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）
13、工作終結
全部工作於 2007 年 10 月 24 日 16 時 00 分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。
工作負責人簽名張三工作許可人簽名 ××
14、工作票終結
臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復。未拆除的接地線或未拉開的接地刀閘編號無等共 0 組，已匯報排程值班員。
工作許可人簽名2007 年 10 月 24 日 16 時 20 分
15、備註：無
1) 指定專責監護人負責監護地點及具體工作）
2) 其他事項
變電站（發電廠）第一種工作票
單位：××廠××車間0100002
2、工作班人員（不包括工作負責人）
等8人共 9 人。
3、工作的變配電站名稱：110kv化工變
4、工作任務
5、計畫工作時間
自 2007 年 10 月 25 日 8 時 00 分
至 2007 年 10 月 26 日 17 時 00 分
6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
*已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。
工作票簽發人簽名李四簽發日期： 2007 年 10 月 24 日 9 時 10 分
7、收到工作票時間
2007 年 10 月 24 日 9 時 40 分
值班負責人簽名王五工作負責人簽名張三
8、確認本工作票1-7項
工作負責人簽名工作許可人簽名
許可開始工作時間： 年月日時分
9、確認工作負責人布置的任務和本施工專案安全措施。工作班組人員簽名：
10、工作負責人變動情況：
原工作負責人離去，變更為工作負責人
工作票簽發人年月日時分
工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間
11、工作票延期：
有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分
工作許可人簽名年月日時分
12、每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）
13、工作終結
全部工作於年月日時分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。
變電站第一種工作票
7 收到工作票時間 年月日時分 執行值班人簽名工作負責人簽名 8 確認本工作票1 7項 工作負責人簽名工作許可人簽名 許可開始工作時間 年月日時分 9 確認工作負責人布置的任務和本施工作專案安全措施工作班組人員簽名 10 工作負責人變動情況 原工作負責人離去，變更為工作負責人 工作票簽發人年日時分 ...
變電站第一種工作票
變電站 發電廠 第一種工作票 單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.工作的變配電站名稱及裝置雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分 至 年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。工作票簽發人簽名...
變電站第一種工作票
單位編號 1 工作負責人 監護人班組 2 工作班人員 不包括工作負責人 共人。3 工作的變 配電站名稱及裝置雙重名稱 4 工作任務 5 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6 安全措施 必要時可附頁繪圖說明 已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。工作票簽發人簽名簽發日期 年 月 日 時 分 ...