2010-01-31 09:11:46|分類：醫學|字型大小訂閱
一、概述
（一）本文
1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴謹、複雜和難很多，為方便理解，偶不嚴謹，但基本正確；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見，若與教材不同，以教材為準。
二、危重心電圖
臨床醫生懂看危重ecg是當務之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監護機，特別是外科醫生一定要注意了！當沒文化的醫生面對乙個危重病人的心電監護上的持續性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監護的內容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫從演，以免危害人間！
但你看懂本文後，就可以繼續做醫生了。
臨床所見，筆者認為，危重ecg主要以下五大類：
a：[急性心梗]
對於有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、dm、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ecg以鑑別急性心梗。
臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（1）上述症狀持續，特別是持續劇烈胸痛的（2）ecg有心梗表現且動態變化（3）心肌壞死標誌物公升高。
廢話一下：心肌壞死標誌物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查乙個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但並非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷，如不穩定型心絞痛可微量公升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、ckmb也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如ck、ldh特異性欠佳，僅參考。另外，標誌物出現需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現，注意複查。
上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫生要知道，實際上ecg診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現而ecg無很明顯改變的病人，cag（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ecg輕易診斷或排除急性心梗。
臨床還將心梗分為st段抬高型心梗（stemi）和非st段抬高型心梗（nstemi），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ecg很典型的stemi，這裡只講它。
典型急性心梗ecg：（1）病理性q波（2）st段明顯抬高特別是弓背型（3）t波改變（倒置或與st融合成單向曲線）。若出現如此典型ecg，且是相鄰二個以上導聯出現，心裡（僅是心裡）便可想：
這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有st段很明顯抬高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理q未出現，須動態查ecg。但若只有相鄰二個以上的病理q而st-t無改變，一般認為是陳舊心梗。
廢話一下：病理性q波（異常q波），不是很多人都懂的：（1）時間》=0.
04s（2）振幅》=同導1/4r波。除了**r和iii導，以後你只要看到符合其中一項，你就可以當眾大聲說：它是病理q！
須注意的是：（1）iii、**r和v1正常亦可如此，而且實際上的**r常常就是qs。（2）臨床常見一些rs圖與qs波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理q，難以分辨時，主要看st段，若無抬高，不屬危重ecg，最多陳舊心梗。
（3）另有標準（並非診斷學）認為：時間》=0.03s、振幅》=1mm、q波上有切跡，符合之一即為病理q。
心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、範圍的心梗危重程度及愈後不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫「急性心肌梗死」，這樣顯得很沒水平，正確的應該是「急性廣泛前壁心梗」等。
但是莘莘學子看了什麼「前間壁」、什麼「高側壁」可能很反感，實際上《解剖學》也沒有這些概念。沒有關係，現在就能懂了。
若看《內科學》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。
實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或迴旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他xx壁就先不管了。
左上圖涉及六軸系統，嫩娃不需知道為什麼這樣畫，只要看了就行了。圖示：ii、iii、**f最靠下面，因此當上述三導有表現時，為下壁心梗。
左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據各導在體表的位置就可判斷了。如圖：
v1-v5都出現在胸廓的前面，故其有表現時，是廣泛前壁心梗；若只有v3-v5就是前壁；相應的，若v7-v9（做心電圖時部位在背後），則是正後壁心梗；v1若再靠右一些，就是18導聯里的右室了，因此v1、v2、v3是間隔在左右室之間的，若其有表現，則是前間壁心梗。我們將18導聯里的v7-v9稱為後壁，將v3r-v6r稱為右室，故若v3r-v6r有表現（右室正常可有q波，主要看st段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。
臨床上最容易出現心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發生心源性休克（急性心衰最嚴重型別）。
此外，只要有心梗均應常規查18導。與血管解剖有關，單純右室或後壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現右壁或後壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發現多壁梗，可能癒後更差。
遇到急性心梗明確的，外科醫生自然請心內急會診；而內科醫生除請會診還應該懂得，無論要急診pci還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。
上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。
b：[嚴重快速型心律失常]
有心血管、呼吸系統基礎病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應考慮為危重的ecg，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等症狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率。可達龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其並非非常安全。
（一）室性心動過速
看室速前須先懂室早，懂得室早後再談室速，因為室速就連續出現三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續出現三個或三個以上的寬大畸形的qrs波群。
室速的可怕之處在於其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續性室速（持續超過30s）。
上圖上寬大畸形qrs前無p波，故診斷短陣室速，若有p波（或與前的t波融合令其增高），應考慮房速伴室內差傳。
室速時常要跟房早伴室內差異性傳導（後者常不危重）鑑別。有時難以鑑別，則寧願當是室速從而積極處理。
無症狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2tid，主要是尋找**（常是冠心病）**。
持續性室速若無症狀，可以可達龍300mg+5%gs50ml微幫浦，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100j同步電復律。無脈室速同室顫，直接360j電除顫。
（二）室上性心動過速
ecg說的「室上性」實際就是包括房性和交界性，因有時難以區分，直接稱室上性，**一樣。室上，即心室以上的傳導衝動，這裡的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。
若心室率絕對整齊，心室率》160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性p波，基本可以診斷；若還找到房性p波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現。
其跟2：1傳導（？）的房撲常常難以鑑別，但沒有關係，緊急處理就是用可達龍微幫浦控制心室率，其他的****啊，導管消融啊是後話。有時還要跟竇速鑑別，但竇速很心率少達160以上。
（三）房顫伴快速心室率
房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標準及典型房顫初級篇已述。有形態各異的f波的房顫是人就會看。
但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）
教乙個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規則的，而且各rr間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若找不到竇性p波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態各異的f波。
另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規則的；即一般：心室率規則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其他心律失常時心室率可規則）
房顫常常伴快速心室率，若》150，應該視為危重，其危害在於：（1）房室收縮不同步，排血減少及後負荷增大，甚至可出現心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。
若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+ns20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微幫浦，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理範圍。
c：[可迅速死亡的惡性心電圖]
（一）室顫和室撲
本來不想說，但當問了一臨床實習醫生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。
室顫=心臟驟停。出現室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。
在心電監護機看到這種情況，直接就給予300j電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。
我覺得，除了那種一般情況尚好，突發室顫的可能救得回（以心內科病人多，心內科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。
（二）尖端扭轉型室速
注意一定要有qtc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。
其極易變為室顫。
硫酸鎂2g+5%gs40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。
（三）預激症候群合併房顫伴快速心室率
預激症候群對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床並非少見，主要是說一下就懂了。
（1）pr期間<120ms（正常是120-200）（2）qrs起始部粗鈍（專業點叫delta波）。
符合這二個基本可診斷預激症候群了；若有繼發st-t改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：v1的qrs主波向上為a型，向下為b型。
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