專案名稱： 壽陽南庄種雞廠巡查部（簽字）：
施工單位現場工程師（簽字）：
施工人員統計：總67 人施工單位負責人（簽字監理工程師（簽字）：
紀錄內容（檔案資料與施工現場巡查結果相結合）：
一、土建部分
1、基礎工程 2、主體工程 3、裝飾工程 4、其它
二、鋼結構工程
1、柱 2、梁 3、板 4、拉桿及其它配件
三、水電、暖、通風、及其它附屬工程
1、水電 2、暖氣 3、通風 4、其它附屬工程
四、安全文明施工
日期：2015 年5 月5 日
巡查紀錄表（表一）
專案名稱： 壽陽沿村種雞廠巡查部（簽字）：
施工單位現場工程師（簽字）：
施工人員統計施工單位負責人（簽字監理工程師（簽字）：
紀錄內容（檔案資料與施工現場巡查結果相結合）：
一、土建部分
1、基礎工程 2、主體工程 3、裝飾工程 4、其它
二、鋼結構工程
1、柱 2、梁 3、板 4、拉桿及其它配件
三、水電、暖、通風、及其它附屬工程
1、水電 2、暖氣 3、通風 4、其它附屬工程
四、安全文明施工
日期：2015 年5 月5 日
巡查紀錄表（表一）
專案名稱： 尚品天香巡查部（簽字）：
施工單位現場工程師（簽字）：
施工人員統計：總85 人施工單位負責人（簽字監理工程師（簽字）：
紀錄內容（檔案資料與施工現場巡查結果相結合）：
一、土建部分
1、基礎工程 2、主體工程 3、裝飾工程 4、其它
二、鋼結構工程
1、柱 2、梁 3、板 4、拉桿及其它配件
三、水電、暖、通風、及其它附屬工程
1、水電 2、暖氣 3、通風 4、其它附屬工程
四、安全文明施工
日期：2015 年6月2 日
巡查紀錄表（表一）
專案名稱： 壽陽沿村巡查部（簽字）：
施工單位現場工程師（簽字）：
施工人員統計：總15 人施工單位負責人（簽字監理工程師（簽字）：
紀錄內容（檔案資料與施工現場巡查結果相結合）：
一、土建部分
1、基礎工程 2、主體工程 3、裝飾工程 4、其它
二、鋼結構工程
1、柱 2、梁 3、板 4、拉桿及其它配件
三、水電、暖、通風、及其它附屬工程
1、水電 2、暖氣 3、通風 4、其它附屬工程
四、安全文明施工
日期：2015 年6月3 日
巡查紀錄表（表一）
專案名稱： 壽陽寺塘東巡查部（簽字）：
施工單位現場工程師（簽字）：
施工人員統計：總人施工單位負責人（簽字監理工程師（簽字）：
紀錄內容（檔案資料與施工現場巡查結果相結合）：
一、土建部分
1、基礎工程 2、主體工程 3、裝飾工程 4、其它
二、鋼結構工程
1、柱 2、梁 3、板 4、拉桿及其它配件
三、水電、暖、通風、及其它附屬工程
1、水電 2、暖氣 3、通風 4、其它附屬工程
四、安全文明施工
日期：2015 年6月3 日
巡查紀錄表（表一）
專案名稱： 尚品天香巡查部（簽字）：
施工單位現場工程師（簽字）：
施工人員統計：總人施工單位負責人（簽字監理工程師（簽字）：
紀錄內容（檔案資料與施工現場巡查結果相結合）：
一、土建部分
1、基礎工程 2、主體工程 3、裝飾工程 4、其它
二、鋼結構工程
1、柱 2、梁 3、板 4、拉桿及其它配件
三、水電、暖、通風、及其它附屬工程
1、水電 2、暖氣 3、通風 4、其它附屬工程
四、安全文明施工
日期：2015 年6月5 日
巡查員工作記錄表
科室名稱填寫日期 年月日巡查員 1.是否看到科室負責人在辦公區域吸菸？是否2.是否看到科室成員中有人在辦公區域吸菸？是否如是，有人吸菸。3.是否看到有人勸阻吸菸？是否 4.是否看到有來訪者在處 科 吸菸？是否無來訪者5.是否看到有人勸阻來訪者吸菸？是否無來訪者吸菸6.是否看到該科室成員中有人敬菸？是...
巡查員工作記錄表
建立 無菸醫院 控菸巡查員工作記錄表 科室名稱填寫日期 年月日巡查員 1 是否看到該科負責人在辦公區域吸菸？是否2 是否看到該科成員中有人在辦公區域吸菸？是否如是，有人吸菸 2 是否看到有人勸阻吸菸？是否 3 是否看到有來訪者在該科吸菸？是否無來訪者4 是否看到有人勸阻來訪者吸菸？是否無來訪者吸菸5...
學校衛生監督巡查記錄表
附表 5 學校名稱負責人 位址 教學班學生數 男 女 寄宿生 男 女 教職工校醫保健教師 巡查中發現 注 有 無 1.傳染病防控工作制度落實措施 班級晨檢登記本 因病缺課登記本 追蹤登記本 每月統計資料 傳染病報告登記本 網路報告登記本 患傳染病學生 出院登記本檢驗兒童預防接種證記錄 發生傳病的教室...