科室名稱填寫日期：年月日巡查員：
1.是否看到科室負責人在辦公區域吸菸？是否2.是否看到科室成員中有人在辦公區域吸菸？是否如是，有人吸菸。
3.是否看到有人勸阻吸菸？是否
4.是否看到有來訪者在處（科）吸菸？是否無來訪者5.是否看到有人勸阻來訪者吸菸？是否無來訪者吸菸6.是否看到該科室成員中有人敬菸？是否
7.是否看到該科室成員中有人接受別人的敬菸？是否8.是否看到本科室成員在科室辦公區域以外的其他公共場所吸菸？是否如有，請填寫該場處名稱
9.科室轄範圍是否有明顯禁菸標誌？是否
10.科室轄範圍是否看到菸頭？是否
11.科室轄範圍是否擺放菸具？是否
12.科室處轄範圍是否聞到菸味？是否
13.科室負責人是否有人吸菸？是否
14.科室負責人是否有人戒菸？是否
15.科室其他成員是否有人戒菸？是否
16.是否組織科室人員學習控菸知識？是否
如有，是否有記錄？是否
17.其他，請填寫
巡查員工作記錄表
建立 無菸醫院 控菸巡查員工作記錄表 科室名稱填寫日期 年月日巡查員 1 是否看到該科負責人在辦公區域吸菸？是否2 是否看到該科成員中有人在辦公區域吸菸？是否如是，有人吸菸 2 是否看到有人勸阻吸菸？是否 3 是否看到有來訪者在該科吸菸？是否無來訪者4 是否看到有人勸阻來訪者吸菸？是否無來訪者吸菸5...
控菸巡查員工作記錄表
武溝鄉建立 無菸醫院 控菸監督員工作記錄表 監督日期 年月日監督員 武溝鄉建立 無菸醫院 控菸巡查員工作記錄表 科室名稱填寫日期 年月日巡查員 1 是否看到 科 負責人在辦公區域吸菸？是否2 是否看到 科 成員中有人在辦公區域吸菸？是否如是，有人吸菸3 是否看到有來訪者在處 科 吸菸？是否無來訪者4...
控菸巡查員工作記錄表
科室2010年度 職工吸菸和戒菸調查表 調查員 調查時間 解集醫院建立 無菸醫院 控菸監督員工作記錄表 監督日期 年月日監督員 解集醫院建立 無菸醫院 控菸巡查員工作記錄表 科室名稱填寫日期 年月日巡查員 1 是否看到 科 負責人在辦公區域吸菸？是否2 是否看到 科 成員中有人在辦公區域吸菸？是否如...