廣安區服務物件滿意度調查表（調查兒童時家長代答）
社群衛生服務中心**
個人編碼：□□□
1.性別：①男 ②女2.出生年月： 年月
3.文化程度：（調查兒童時回答家長情況）
①文盲 ②小學 ③初中 ④高中技校 ⑤中專 ⑥大專 ⑦大學及以上
4.職業：（調查兒童時回答家長情況）
①機關事業單位管理者 ②大中型企業高中層管理人員 ③私營企業主
④專業技術人員 ⑤辦事人員 ⑥個體工商戶 ⑦商業服務業員工
⑧工人 ⑨學生 ⑩離退休人員無業人員
5.醫療費支付方式：（可多選，最多3項）
①自費 ②公費醫療 ③職工基本醫療保險 ④大病統籌醫療保險
⑤勞保醫療 ⑥低保醫療救助 ⑦商業保險 ⑧其他
6.接受該中心衛生服務的專案是：（可多選，最多3項）
①看病 ②開藥 ③慢性病隨訪 ④諮詢 ⑤針灸、理療 ⑥預防接種
⑦兒童查體 ⑧孕婦查體 ⑨其他
7.您到這裡，步行大約需要分鐘。
8.您覺得到這裡來方便嗎？
①很方便 ②方便 ③一般 ④不方便 ⑤很不方便
9.您這次來該中心看病（或接受其他服務）共花費的時間大約為分鐘。
9.1其中您在這裡等候服務的時間大約為分鐘。
9.2其中您在這裡接受診療（或其他服務）的時間大約為分鐘。
10.您對等候時間滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
11.您對醫務人員為您服務的時間滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
12.您對這裡的服務環境和設施（包括廁所）滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
13.您對這裡服務流程的方便、合理性滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
14.您對醫務人員在接待和交談時的服務態度滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
15.您對醫務人員提供服務時，對個人隱私的尊重程度滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
16.您對醫務人員提供服務時的解釋、交流滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
17.您對這裡醫務人員的技術水平滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
18.您覺得在這裡接受醫療衛生服務安全嗎？
①很安全 ②比較安全 ③一般 ④不安全 ⑤很不安全
19.您認為這裡的收費**合理嗎？
①很合理 ②比較合理 ③一般 ④不太合理 ⑤很不合理
20.您對本次衛生服務的費用滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
21.您知道如何查詢衛生服務費用嗎？
①知道不知道（答2跳問第23題）
22.您認為在這裡查詢服務費用方便嗎？
沒查過 ①很方便 ②比較方便 ③一般 ④不太方便 ⑤很不方便
總體評價與建議
23.您對該中心的衛生服務結果滿意嗎？
①很滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意
24.您知道當對服務不滿意時，如何進行投訴嗎？
①知道 ② 不知道（答2跳問第26題）
25.您認為對服務不滿意時，進行投訴方便嗎？
沒投訴過 ①很方便 ②比較方便 ③一般 ④不太方便 ⑤很不方便
26.您對這裡提供的服務最不滿意的是什麼？（可多選，最多3項）
①無 ②服務態度差 ③技術水平低 ④裝置環境差 ⑤做不必要檢查或開不需要藥品 ⑥收費不合理 ⑦服務費用高 ⑧不能賒賬
⑨服務手續煩瑣 ⑩等候時間過長來這裡不方便其他
27.您對這裡進一步改進工作的建議是
28.服務物件組別為
①醫療計畫免疫 ③ 慢性病管理 ④兒童保健管理
⑤孕婦保健管理 ⑥低保特困人群 ⑦殘疾人 ⑧其他
29.調查員對被調查者回答情況的總體判斷：
① 真實 ②基本真實 ③有一定出入 ④出入較大
調查員簽字調查日期： 年月日
滿意度調查表
員工滿意度調查表 一 填寫日期 年月日 為提高公司的運作效率，完善各方面管理制度，做到有的放矢，特組織此次不記名調查 願意署名填寫也行 希望大家從公司及自身的利益出發，認真 詳實地填寫，同時為耽誤您的時間表示歉意。1 公司領導進行過遠景描述嗎？a有過,很激勵我 b有過,但沒感覺 c有過,但不太相信 ...
員工滿意度調查表
是乙個 大家庭 做為 大家庭 的一員，公司的未來發展與我們息息相關。為了公司更好的發展，也為了搭建乙個公司經管層與員工溝通的平台，了解員工的真實想法，我們舉行了這次 員工滿意度調查活動 旨在提高公司管理水平，更好的適應未來發展。請您將對公司各項工作的滿意程度如實填寫到下表中，在下列認為合適的選項上打...
員工滿意度調查表
填寫日期 年月日 在日常工作中，您也許有很多想法和意見，但沒有適當的渠道和機會來表達，因此我們採取不記名調查的方式，希望大家積極配合，認真 詳實地填寫該調查表。請在選中的答案前打 答題完畢後收回。第一部分個人 一 你所在部門目前的工作環境 a 很好 b 較好 c 一般 d 較差 e 很差 如果選d或...