2023年01月科室質控會議記錄（模版）
主要檢查內容：（質量現狀、分析質控發現的問題及發生的原因，包括重點突出問題的專項質控、質量對策即改進目標和措施）
1. 醫療護理質量（重點環節、核心制度、關鍵專案）
1. 醫療執行指標統計（包括門診人次、出院人數、平均住院日、床位使用率、床位周轉次數、藥佔比等質量指標與患者安全類指標）
2. 診療質量督查（包括住院30天以上、危急重症管理、危急值管理等核心制度執**況等）
3. 病歷質量（包括執行病歷和終末病歷）
4. 合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）
5. 輸血管理（對臨床輸血過程質量管理監控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改）
6. 臨床路徑和單病種管理
7. 感控制度落實情況（感控管理現狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）
8. 護理質量督查
2. 手術質量：外科科室必寫（包括住院重點手術的總例數、死亡例數、非計畫再次手術、術後再次評估、術後併發症、術後感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）
3. 醫療投訴或糾紛
4. 其他質量指標突發情況：醫療安全（不良）事件等
檢查中存在問題：
原因分析：
改進措施：
效果評價（質控會議後3日內督查對改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：
簽名：審閱者/記錄者
2023年01月科室質控會議記錄（參照版）
主要檢查內容：
1. 醫療護理質量
2. 手術質量
3. 醫療投訴或糾紛
4. 其他質量指標突發情況
檢查中存在問題：
1. 醫療執行指標統計：見附表《醫療執行指標統計月報表》
2. 診療質量督查
2.1本月重點1：對住院超過30天的患者進行了檢查，檢查結果如下
2.1.1病歷1：陸**，女，45歲，診斷：子宮頸癌。因行放射**，放射計畫為5周，因**所需，故住院延長，不存在過度**。
2.1.2病歷2：李**，男，58歲，肺癌晚期，患者不能正常進食且癌痛明顯，需營養支援和姑息**，住院延長，不存在過度醫療。
2.1.3病歷3：李**，男，63歲，小細胞肺癌侷限期化療後，因行放射**，放射計畫為5周，因**所需，故住院延長，不存在過度**。
2.2本月重點2：危急值管理制度執**況
2.2.1本月共接到檢驗科危急值報告15人次，內容包括血常規異常、電解質異常、血培養異常，腎功能異常等，登記完整，記錄齊全。
2.2.2抽查危急值病歷10份：個別病歷中，病程記錄未記錄，處理後未複查；個別危急值，接收時間與檢驗科登記不符，在處理時間之後。
3. 病歷質量
3.1執行病歷質量：醫囑和病程記錄列印不及時；醫師簽字不及時；檢驗回報單貼上不及時，異常結果不分析；病情評估不及時；中醫特色未充分體現。
3.2終末病歷質量：病歷首頁漏填藥物過敏史；出院醫囑不具體，（藥物用法，用量，療程）；存在錯別字，存在拷貝現象；上級醫師查房未體現指導作用；中醫特色未充分體現。
4. 合理用藥
4.1上月抗生素使用資料統計：
4.1.12023年12月份，出院人數123人，抗生素使用人數18人；**用藥18人；預防用藥0人，標本送檢人數12人；一聯用藥15人；二聯用藥2人；三聯及以上用藥1人；
4.1.2抗菌藥物使用率 14%，符合控制指標。
4.2本月抽查每個醫師1份使用抗生素的病例資料統計：
4.2.1抽取李**、王**、胡**、熊**醫師共4份病歷；
4.2.2標本送檢意識增強；沒有越許可權使用現象，符合分級使用原則；使用率＜40%，符合控制指標；
4.2.3標本送檢率低，送檢率僅為66.7%；聯合使用抗生素指徵不嚴格；不同部位感染首選抗生素掌握不嚴格；抗生素使用劑量，方法掌握不好。
5. 輸血管理
5.1上月共8人輸血，其中輸注懸浮紅細胞44單位，洗滌紅細胞6單位，機採血小板2人份；
5.2輸血指徵掌握準確；輸血申請填寫合格；輸血前病原檢測齊全；血樣採集和血樣送達符合規範，輸血前檢查核對規範，輸血記錄書寫合乎規範；輸血效果評估及時準確；未出現輸血不良反應；
5.3血液從檢驗科取回後到輸到病人身上時間長，大於半小時；部分**不知道輸血速度如何調整；互助獻血，病人家屬不理解。急用血患者不能及時輸血；簽署輸血同意書時，大夫溝通不到位；出現輸血不良反應時，應急預案和流程不熟知。
6. 臨床路徑和單病種管理
符合臨床路徑進入標準共***例，其中乳腺惡性腫瘤***例、胃惡性腫瘤***例、肺惡性腫瘤***例；符合單病種進入標準共***例，其中肺膿腫伴肺炎***例、冠心病不穩定性心絞痛***例；完成比例100%，無變異，滿意度100%。以上病種均能按照相應管理制度進行診治，未發生一起醫療事故及糾紛。
7. 感控制度落實情況
7.1院感病例存在漏報現象，部分醫務人員對院感診斷標準掌握欠佳。
7.2醫務人員手衛生依從性差，未嚴格掌握手衛生。
7.3病人的標本採集、儲存時間不規範，陽性率低。
7.4多重耐藥菌消毒隔離措施、標準預防措施執行不到位。
7.5醫療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。
8. 護理質量督查
8.1一級護理的患者護理不夠到位。
8.2護理記錄應用醫學術語不當。
8.3醫護人員進出**室不戴口罩。
8.4工作人員有在室內聚堆現象。
8.5**報告書寫不夠規範。
8.6體溫單血壓書寫不規範。
8.7**室物品放置不合理。
8.8護理人員有衣帽不整潔現象。
8.9對重危患者**重點不突出。
2. 手術質量：
介入手術**台次，手術適應症符合率100%、手術死亡率0%、無嚴重併發症、無院內感染、無非計畫再次手術、圍術期管理到位。
3. 醫療投訴或糾紛：無
4. 其他質量指標突發情況：無醫療安全（不良）事件等
原因分析：
1. 質量與安全意識不強，重視程度不夠，對於醫療風險防範意識薄弱；
2. 核心制度停留在文字理解層面，未能真正落地實施；
3. 監管力度不強，科室質控員檢查力度有待加強。
改進措施：
1. 堅持圍繞質量與安全主題教育，全面鋪開學習培訓，首先從醫療文書書寫、手衛生依從性、無菌技術、消毒隔離等本次檢查發現的問題處開始規範，從而提高質量與安全意識；
2. 加強檢查監督力度，及時發現並解決問題，落實獎懲措施，檢查**現的違法違規問題，要問責並進行處罰；
3. 加強核心制度的落地實施，下階段重點監督危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度及臨床用血審核制度的實際運用；
4. 落實各項工作的責權利，加強各級各類人員責任心，充分發揮**質控體系的正常作用。
效果評價（質控會議後3日內督查對改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：
1、已重新調整質量與安全培訓課程計畫，近期培訓重點調整為住院病歷質量評分標準以及核心制度。
2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風險的患者進行檢查，均有病情評估和風險警示標誌並履行了告知，醫護人員對該項患者安全指標掌握程度較上月有較大進步。
3、重點檢查了醫生**本和****本。醫生**本12月7號，***醫師未簽名，**本楣欄填寫齊全，內容完整，重點突出。個別未使用醫學術語。總體較上月有改進。
4、檢查了危急值登記、抗菌藥物使用、和輸血病歷。未發現問題。
5、檢查了呼吸機、搶救藥品。搶救裝置完好、藥品準備充分，搶救記錄登記本漏登（患者***），搶救記錄書寫欠規範。重新組織學習搶救記錄書寫規範。
認真學習危急重症搶救規範和流程，努力提高搶救水平。
簽名：王**/胡**
版科室質控活動記錄冊
科室質量控制 活動記錄冊 qc組活動記錄 科室記錄年度 病案室病案質控組名單 室質控組職責 1 科室質控小組由科室負責人 長以及質控醫師 等相關人員3 6人組成 科主任是科室質量第一責任人 2 結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規 藥物使用規範並組織實施 制定及修訂本科室的質控工作...
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