異常分娩
第一節： 概論
一、概念異常分娩(abnormal labor)又稱難產(dystocia)：分娩過程是產力、產道及胎兒等因素相互適應的動態進展過程。任何一種或兩種及兩種以上因素發生異常，均可導致分娩異常。
主要特徵為產程進展緩慢或延長。引起異常分娩的因素包括產力、產道、胎兒及產婦精神心理因素。產程延長會增加分娩期母兒併發症，嚴重者可直接危及母兒生命。
二、原因最常見的原因有產力、產道及胎兒單項因素或復合異常。
（一）產力異常包括子宮收縮力異常、腹肌及膈肌收縮力異常和肛提肌收縮力異常，其中主要是子宮收縮力異常。子宮收縮力異常又分為子宮收縮乏力（協調性子宮收縮力乏力及不協調子宮收縮力乏力）及子宮收縮過強。
（二）產道異常有骨產道（骨盆）及軟產道異常（子宮下段、宮頸、**），以前者多見。
（三）胎兒異常包括胎位異常及胎兒相對過大。
三臨床表現及診斷
1.母體方面的變化
（1）一般情況：產婦煩躁不安、乏力、、進食少、體溫公升高、腸脹氣、尿瀦留。
（2）產科情況：宮頸水腫，產程延長、停滯，嚴重時出現病理性縮腹環。
2.胎兒方面
（1）胎頭水腫或血腫。
（2）胎兒顱縫過度重疊。
（3）第二產程延長可出現胎兒宮內窘迫。
3.產程時間長常見以下8種情況
1. 潛伏期延長臨產規律宮縮開始至宮口擴張3cm為潛伏期，初產婦潛伏期正常約需8小時，超過16小時為潛伏期延長。
2. 活躍期延長宮口擴張3cm開始至宮口開全為活躍期。初產婦正常約需4小時，最大時限8小時，超過8小時，宮口擴張的速度＜1.
2cm/h，經產婦＜1.5cm/h，為活躍期延長。
3. 活躍期停滯進入活躍期後，宮口不再擴張達2小時以上，稱為活躍期停滯。
4. 第2產程延長第2產程初產婦＞2小時、經產婦＞1小時尚未分娩為第2產程延長。
5. 第2產程停滯第2產程達1小時胎頭下降無進展為第2產程停滯。
6. 胎頭下降延緩活躍期晚期及第2產程，胎頭下降速度初產婦＜1.0cm/h，經產婦＜2.0cm/h，稱為胎頭下降延緩。
7. 胎頭下降停滯活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱為胎頭下降停滯。
8. 滯產總產程超過24小時為滯產。
四處理1.可能經**分娩的處理
（1）潛伏期延長：首選哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注**性休息。
（2）活躍期延長及停滯：在排除頭盆不稱的情況下，可行人工破膜，配合縮宮素滴注，試產2-4小時。
（3）第二產程延長：應立即行**檢查及時查清胎方位及有無骨盆狹窄，進一步檢查顱骨重疊程度、胎先露位置、胎頭是否銜接，有無產瘤或復合先露。在排除頭盆不稱後可知道產婦用腹壓，也可滴注縮宮素。
亦可徒手旋轉胎位。s>+3,胎頭雙頂徑越過中骨盆橫徑，可行產鉗助產。
2.難以經**分娩的處理
胎頭呈高直后位、前不均傾位、及額先露、骨盆絕對狹窄或胎兒過大，明顯頭盆不稱或肩先露及臀先露尤其是足先露時，發生病理性縮復環時，均應行剖宮產終止妊娠。
第二節產力異常
一、 分類
產力異常（abnormal uterine action）
原發性協調性（低張性）｛ 繼發性
子宮收縮乏力 ｛ 不協調性（高張性）
子宮收縮力異常急產（無阻力時）
協調性｛病理性縮復環（有阻力時）
子宮收縮過程｛ 強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）
不協調性｛子宮痙攣性狹窄環（區域性子宮肌收縮）
二、 子宮收縮乏力（uterine inertia）的原因、臨床特點和診斷
（一） 原因
1. 頭盆不稱或胎位異常胎兒先露部不能緊貼子宮下段及宮頸內口，不能引起反射性子宮收縮，導致繼發性宮縮乏力。
2. 子宮因素子宮壁過度膨脹（雙胎，羊水過多，巨大胎兒）使子宮肌纖維失去正常收縮能力，經產婦子宮纖維變性，子宮肌瘤，子宮發育不良或畸形，均可使子宮收縮乏力。
3. 精神因素初產婦精神過度緊張、恐懼使大腦皮層功能紊亂，睡眠減少，膀胱充盈，進食少、過度疲勞，體質虛弱，水及電解質紊亂等，均可影響子宮收縮。
4. 內分泌失調臨產後，產婦體內雌激素、縮宮素及前列腺素、縮宮素受體量少，合成與釋放減少，雌/孕激素比例失調，及細胞間隙連線蛋白質數量減少等，均可影響子宮肌纖維收縮能力。
5. 藥物影響過多應用鎮靜劑或麻醉劑(**分娩)，抑制子宮平滑肌收縮。
（二） 臨床特點
1. 協調性子宮收縮乏力又稱低張性子宮收縮乏力。特點是子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔內壓力低於15mmhg，持續時間短，間歇時間長且不規律，宮縮高峰時按壓宮底仍有凹陷，宮體隆起不明顯。
根據宮縮乏力發生時期分為：①原發性宮縮乏力：發生在潛伏期，需與假臨產相鑑別；②繼發性宮縮乏力：
常見，活躍期以後發生，多伴有胎位或骨盆異常。
2. 不協調性子宮收縮乏力又稱高張性子宮收縮乏力。多見於初產婦，特點是子宮收縮極性倒置，興奮點來自子宮下段的一處或多處衝動，宮縮失去正常的節律性、對稱性和極性，宮底部弱而下段強，宮腔內壓力達20mmhg，宮縮間歇時，子宮肌不能完全鬆弛，宮縮不能促使宮口擴張和先露下降，屬無效宮縮。
三、 子宮收縮乏力對母兒的影響
（一） 對產婦的影響
疲乏無力、腸脹氣、排尿困難、脫水、酸中毒、低鉀血症、膀胱**瘻、尿道**瘻、產後出血等。
（二） 對胎兒的影響
手術助產致胎兒產傷、胎兒窘迫、胎死宮內等。
四、 子宮收縮乏力的處理
（一） 協調性宮縮乏力
1. 第1產程協調性子宮收縮乏力如有產道或胎兒性難產因素不能經**分娩者，需及時行剖宮產；估計可經**分娩者，主要採取加強宮縮的措施，促進產程進展。加強子宮收縮的方法：
①人工破膜②縮宮素靜脈滴注③地西泮靜脈推注④前列腺素的應用。
2. 第2產程若無頭盆不稱，第2產程出現子宮收縮乏力，可給予縮宮素加強宮縮，如胎頭雙頂徑達坐骨棘平面以下，可選用胎頭吸引術、產鉗術助產。如胎頭未銜接或伴有胎兒窘迫徵象，應施行剖宮產術。
3. 第3產程預防產後出血和感染。
（二） 不協調性子宮收縮乏力
處理原則是調節子宮收縮，使之恢復正常節律性和極性。可給予哌替啶100mg肌注，使產婦充分休息後可恢復協調性宮縮。如未能得到糾正或伴有胎兒窘迫，或伴有頭盆不稱，均應行剖宮產。
若不協調性宮縮得到控制，如宮縮仍弱時，可按協調性宮縮乏力處理。
五、 子宮收縮過強（uterine overcontraction）的分類、診斷、對母兒影響及處理
（一）協調性子宮收縮過強
子宮收縮的節律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻，宮腔壓力＞50mmhg。總產程＜3h稱為急產。有急產史的孕婦，在預產期前1～2周應提前住院待產。
臨產後不應灌腸。提前做好接生街搶救新生兒窒息的準備。新生兒肌注維生素k預防顱內出血。
產後檢查宮頸、**、**，有撕裂應及時縫合。
（二）不協調性子宮收縮過強
1. 強直性子宮收縮 (titanic contraction of uterus) 子宮強力收縮，間歇期短或無間歇。產婦煩躁、腹痛拒按，胎位及胎心不清，優勢可出現先兆子宮破裂徵象。
確診後，及時給予硫酸鎂抑制宮縮。
2. 子宮痙攣性狹窄環(constriction ring of uterus) 子宮壁區域性肌肉呈痙攣性不協調性收縮形成的環狀狹窄，持續不放鬆。產婦腹痛、煩躁，宮頸擴張緩慢，胎頭下降停滯，胎心時快時慢。
查體宮腔內可觸及無彈性的狹窄環不隨宮縮上公升。無胎兒窘迫可給予鎮靜劑或宮縮抑制劑，經上述處理不緩解或出現胎兒宮內窘迫，應立即行剖宮產術。
第三節產道異常
產道包括骨產道（骨盆腔）及軟產道（子宮下段、宮頸、**、**），是胎兒經**娩出的通道。產道異常可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產道異常多見、
一、 骨產道異常
骨盆徑線過短或形態異常，致使骨盆腔小於胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展，稱為狹窄骨盆(pelvic contraction)。狹窄骨盆可以為乙個徑線過短或多個徑線同時過短，也可以為乙個平面狹窄或多個平面同時狹窄、當乙個徑線狹窄時，要觀察同乙個平面其他徑線的大小，再結合整個骨盆腔大小與形態進行綜合分析，作出正確判斷。
【狹窄骨盆的分類】
1. 骨盆入口平面狹窄(contracted pelvic inlet)分3級：
ⅰ級為臨界性狹窄，骶恥外徑18cm，入口前後徑10cm，絕大多數可以經**自然分娩；
ⅱ級為相對性狹窄，骶恥外徑16.5～17.5cm，入口前後徑8.5～9.5cm,需經試產後才能決定是否可以經**分娩；
ⅲ級絕對性狹窄，骶恥外徑≤16.0cm，入口前後徑≤8.0cm，必須以剖宮產結束分娩。在臨床實踐中常遇到的是前兩種。我國婦女常見以下兩種型別：
（1） 單純扁平骨盆(****** flat pelvis)：骨盆入口前後徑縮短而橫徑正常。
（2） 佝僂病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)：骨盆入口前後徑明顯縮短，骶骨下段向後移，失去骶骨正常彎度，變直向後翹。尾骨呈鈎狀突向骨盆出口平面。
髂棘間徑≥髂嵴間徑；骨盆出口橫徑變寬。
2. 中骨盆平面狹窄(contracted midpelvis) 分3級：
ⅰ級臨界性狹窄，坐骨棘間徑10cm，坐骨棘間徑+後矢狀徑13.5cm;
ⅱ級相對性狹窄，坐骨棘間徑8.5～9.5cm，坐骨棘間徑+後矢狀徑12-13cm;
ⅲ級絕對性狹窄，坐骨棘間徑≤8.0cm，坐骨棘間徑+後矢狀徑≤11.5cm。
3. 骨盆出口平面狹窄(contracted pelvic outlet) 分3級
ⅰ級臨界性狹窄，坐骨結節間徑7.5cm，坐骨結節間徑+出口後矢狀徑15cm；
ⅱ級相對性狹窄，坐骨結節間徑6.0～7.0cm，坐骨結節間徑+出口後矢狀徑12-14cm;
ⅲ級絕對性狹窄，坐骨結節間徑≤5.5cm，坐骨結節間徑+出口後矢狀徑≤11cm。
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