事件背景
2023年7月26日正常作業中，第二車電爐卸料時，發現來料堆放不整齊，長短不一，已引起警覺，開始從卡車向d02框架卸料，當卸至第三層時，吊胚行至框架火箭頭上方時，輕微碰撞，只聽見哐當一聲，再確認發現一跟料已斷裂。
事件結論
事件發生時，行車崗位工僅管已有所警覺，但還是確認不到位。行車崗位工沒有通知地面人員現場監護（因料胚長短不一）。
事件分析
1、 行車工操作技能不熟練。
2、 行車工在處理胚料堆放不整齊時，技能不到位。
3、 地面工作人員確認不到位。
4、 初軋廠來料堆放不整齊，長短不一，高低不平。
5、 行車工視線受阻。
事件處理
1、 先通知原料管理人員，現場確認。
2、 再通知「二長」。
3、 崗位工加強短料確認工作。
4、 行車工技能有待加強。
5、 進入框架上方兩次停等，避免碰撞。
6、 地面人員加強跟蹤，做好監護工作
事件的教訓
1、 部分員工操作技能不熟練，特殊處理能力不強
2、 在處理異常作業時，必須保證二人或二人以上方可操作。
3、 現場發生異常情況必須及時通知「二長」。
思考與提示
1、 對員工操作技能應進行再次培訓，經過上崗考試合格後，方可獨立操作。
2、 在處理異常作業時，必須保證二人或二人以上方可操作。
3、 現場發生異常情況必須及時通知「二長」
4、 來料發生異常時必須填寫異常報告書，異常報告書要求填寫規範，要將事件的經過敘述詳細、清除。
5、 「二長」要加強對資訊的管理，保持資訊暢通，資訊的傳遞要準確及時到位。
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