糖尿病是世界範圍的流行病，隨著對糖尿病認識的深入，糖尿病診療水平也逐年公升高。按照慣例，美國糖尿病協會（ada）每年都會更新糖尿病診療標準，結合最新或最受關注的糖尿病**進展，對去年的版本略作修訂。2023年《ada糖尿病診療標準》全文發表於2023年diabetes care第1期增刊上，該版本共14個章節，對糖尿病診療的各個方面均作了推薦。
本文介紹其主要的更新要點，並重點評價冠心病風險管理部分的血脂管理推薦。
糖尿病的篩查建議
無症狀**，如超重或肥胖[體重指數（bmi）≥25 kg/m2或亞裔美國人≥23 kg/m2]且合併≥1個其他糖尿病危險因素者，應考慮從任何年齡開始篩查2型糖尿病。對所有患者，尤其超重或肥胖者，應從45歲開始篩查。亞裔美國人bmi篩查切點降至≥23 kg/m2，與我國眾多臨床研究結果一致，中國人在低bmi水平下即出現內臟脂肪增多、胰島素抵抗等糖尿病風險增加。
糖尿病基礎**
包括糖尿病教育、營養、體力活動、戒菸、心理**和免疫接種。ada對此更新頗具新意：如鼓勵包括糖尿病患者在內的所有個體限制久坐時間，以不超過90分鐘為宜；建議戒菸，但明確指出不支援電子煙替代吸菸或促進戒菸；更新對老年糖尿病患者免疫接種的建議，推薦年齡≥65歲未接種者，應接種肺炎球菌結合疫苗13（pcv 13），初次接種後6～12個月再接種肺炎球菌多醣疫苗23（ppsv 23）；年齡≥65歲但既往曾接種ppsv 23者，應在12個月後接種pcv 13。
ada新診療標準極為重視老年糖尿病患者呼吸道疾病的預防，但鑑於疫苗接種在我國老年人中應用的循證醫學資料有限，建議應繼續積累完善相關資料，再考慮應用事宜。
血糖控制目標
血糖控制目標問題備受關注，根據實際平均血糖水平和糖化血紅蛋白（hba1c）關係的新證據，ada將餐前血糖控制目標值由原來的70～130 mg/dl修訂為80～130 mg/dl，hba1c目標仍為7.0%。此外，新標準肯定動態血糖監測（cgm）在血糖控制達標中的作用，就如何成功實施cgm提供了更多指導意見，指出處方cgm時，需加強糖尿病教育、培訓和支援，以獲得最佳的cgm實施和持續使用。
降糖策略
降糖策略歷來為臨床醫生所重視及借鑑，本次診療標準對此也作了更新。二甲雙胍仍為**性生活方式後推薦的一線藥物，若**3個月左右hba1c未達標，則考慮在二甲雙胍基礎上聯用以下6種降糖藥之一：磺脲類、噻唑烷二酮類、***-4抑制劑、sglt2抑制劑、glp-1受體激動劑或基礎胰島素（根據患者具體情況、藥物特性、降糖幅度、用藥史和給藥途徑選擇，無先後推薦次序）。
對hba1c≥9.0%的患者，考慮開始兩藥聯合**；當血糖≥300~350 mg/dl和（或）hba1c≥10%~12%，尤其出現症狀或存在明顯代謝異常（體重減輕、酮症）時，考慮開始藥物聯合胰島素**，首選基礎胰島素＋餐時胰島素方案。
顯然，ada新標準部分借鑑了aace根據hba1c水平建議單藥/兩藥/三藥起始**方法，更具臨床實用性。與最新發布的英國nice指南過分注重藥物經濟學而忽視藥物降糖效果相比，ada對降糖策略的推薦更利於患者血糖管理。但是，其推薦的除二甲雙胍外的6種降糖藥中未包括α-糖苷酶抑制劑，可能與其物件以西方人及西式飲食為主密切相關，有異於我國具體情況。
冠心病風險管理
冠心病等大血管併發症防治是糖尿病**的主要目標之一，也是本次ada診療標準主要更新亮點。ada首次明確了糖尿病患者調脂**的立場和觀點，即以心血管風險因素而非低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）水平作為是否起始他汀**及**強度的依據。ada新診療標準將糖尿病人群按年齡分層：
①年齡<40歲者，如無除糖尿病外的心血管風險因素，無需使用他汀；若存在額外的心血管危險因素（如基線ldl-c≥100 mg/dl、高血壓、吸菸、超重/肥胖），應使用中等強度或高強度他汀**；若存在明確的心血管疾病（cvd）（既往發生過心血管事件或急性冠狀動脈症候群），使用高強度他汀**。②年齡40~75歲者，如無額外心血管危險因素，應使用中等強度他汀**；若存在心血管危險因素或明確的cvd，應使用高強度他汀**。③年齡≥75歲者，如無額外心血管危險因素，應使用中等強度他汀**；若存在心血管危險因素，應使用中等強度或高強度他汀**；若存在明確的cvd，應使用高強度他汀**。
可見，新標準對<40歲及≥75歲的糖尿病患者推薦的他汀強度相對較弱，仍需更多循證醫學證據。中國的臨床醫生在實際工作中需注意一些特殊情況：如我國人群對他汀耐受劑量是否和西方人一樣？
對於完全不耐受他汀患者，如何調脂**？超高齡及腎臟透析**患者，應如何規範使用他汀？回答這些問題仍需更多循證醫學證據，尤其是中國人群的證據。
正如紀立農教授指出：中國糖尿病患者的他汀使用率不盡人意，優化降脂**臨床決策路徑以使更多糖尿病患者從他汀**中獲益尤為重要。這可能也是ada新診療標準帶給我們的啟示。
ada對於cvd另一重要風險——高血壓控制，也更新了建議，將血壓控制水平放寬到140/90 mm hg。建議血壓＞120/80 mm hg的患者改變生活方式以降低血壓，**性生活方式包括超重者減重、減少鈉攝入和增加鉀攝入、中等量酒精攝入及增加體力活動等。血壓≥140/90 mm hg者，除接受生活方式干預外，還應立即接受藥物**，並及時調整藥物劑量使血壓達標。
妊娠期糖尿病（gdm）管理
gdm管理為新增章節，該章節對糖尿病妊娠和gdm兩種狀況均提出針對性建議，頗有實用價值：糖尿病女性如未使用可靠避孕措施，應避免潛在致畸藥物（如acei、他汀等）；擬妊娠前應行孕前諮詢達到嚴格血糖控制，以降低先天異常風險，強調糖尿病女性孕前hba1c達到＜7%；孕早期應進行基線眼科檢查，之後根據視網膜病變程度進行監測；gdm應首先進行飲食和運動**，必要時加用藥物**；由於妊娠期紅細胞轉換變化可降低hba1c正常水平，因此妊娠期hba1c目標值＜6%；妊娠期常用藥物包括胰島素、二甲雙胍和格列本脲。我國關於gdm的**推薦藥物以胰島素及類似物為主，對於口服降糖藥未予推薦。
其他對於糖尿病防治的其他重要問題更新包括：對所有足部感覺缺失、足部畸形或有足潰瘍史的患者均應在每次隨診時進行足部檢查；兒童糖尿病患者hba1c目標<7.5%，該更新已在2023年6月發布的指南中提出，此次被收入2023年ada診療標準，但仍鼓勵個體化對待等。
結語儘管本文提供了較全面的2015 ada糖尿病診療標準主要更新要點，但臨床醫生仍有必要細讀原文，並和其他如cds、idf、easd、aace、nice甚至非糖尿病指南比較，結合自己的臨床實際工作和思考，才能更好地理解和應用這些知識。
2019版美國糖尿病學會 ADA 糖尿病診療指南
2011年初，美國糖尿病學會 ada 按照慣例再度更新了糖尿病診療指南 diabetes care 2011,34 suppl 1 s1 為臨床實踐提供了與時俱進的建議。雖然與2010版指南公布僅相隔1年，但新版指南仍有部分更新要點值得總結。更新點1 妊娠糖尿病篩查及診斷標準更嚴格 肥胖和糖尿病的持...
2023年ADA糖尿病診療標準執行綱要中文版
美國糖尿病協會 王新軍於文譯 濱州醫學院附屬濱州市人民醫院內分泌科，濱州，256610 目前糖尿病的診斷標準 a1c 6.5 試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計畫組織 national glycohemoglobin standardization program，ngsp 認證的方法進行。並與 d...
健康飲食與糖尿病2023年糖尿病日宣傳活動報道
健康飲食與糖尿病 一 什麼是糖尿病 糖尿病是由於胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起的一組代謝性疾病。其特徵是慢性的高血糖並伴有碳水化合物 脂肪和蛋白質代謝紊亂，嚴重者可發生酮症酸中毒或高滲昏迷而危及生命。典型症狀表現包括口渴 多飲 多尿 多食和消瘦 體重下降 常常稱之為 三多一少 正常人...