處方點評管理制度

第一章總則

第一條為規範醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本制度。

第二條處方點評是根據相關法規、技術規範，對處方書寫的規範性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定並實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

第三條處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物**學水平的重要手段。醫院開展處方點評工作，並在實踐工作中不斷完善。

第四條醫院加強處方質量和藥物臨床應用管理，規範醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定並落實持續質量改進措施。

第二章組織管理

第五條醫院處方點評工作在醫院藥事管理與藥物**學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫務部和藥劑科共同組織實施。

第六條醫院在藥事管理與藥物**學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術諮詢。處方點評專家組成員名單：

組長：鄒小廣

副組長：丁汝新張健

成員：宋瑞民、吳源泉、楊莉、王懷振、阿不力肯（骨二科）、艾尼瓦爾（心胸外）、杜希利、安英、胡育英、單平聯、熱夏提（兒科）、迪力夏提（泌尿外科）、林洋、迪麗努爾（神經內科）、阿不力肯（傳染科）、梅尼沙（**）、公尺仁沙（檢驗科）。

第七條藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

藥劑科處方點評小組成員名單：高亞敏、加公尺拉.沙依木、朱寶平、趙波、高玲、艾爾肯、阿不都艾尼、古尼沙、洪建湘、巴哈爾、努爾比亞、吾買爾、努爾墩。

第三章處方點評的實施

第八條醫院每月點評處方抽樣率不少於總處方量的1‰，絕對數不少於200張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少於1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少於30份。

第九條醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，並按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。

第十條醫院建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的範圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（國家基本藥物、血液製品、中藥注射劑、腸外營養製劑、抗菌藥物、輔助**藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

第十一條處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，並通報臨床科室和當事人。

第十二條處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫務部和藥劑科。

第四章處方點評的結果

第十三條處方點評結果分為合理處方和不合理處方。

第十四條不合理處方包括不規範處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第十五條有下列情況之一的，判定為不規範處方：

（一）處方的前記、正文、後記內容缺項，書寫不規範或者字跡難以辨認的；

（二）醫師簽名、簽章不規範或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方後記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

（六）未使用藥品規範名稱開具處方的；

（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規範或不清楚的；

（八）用法、用量使用「遵醫囑」、「自用」等含糊不清字句的；

（九）處方修改未簽名、未註明修改日期，或藥品超劑量使用未註明原因和再次簽名的；

（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；

（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未註明理由的；

（十三）開具***品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；

（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物的;

（十五）中藥飲片處方藥物未按照「君、臣、佐、使」的順序排列，或未按要求標註藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

第十六條有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯合用藥不適宜的；

（七）重複給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

第十七條有下列情況之一的，判定為超常處方：

1.無適應證用藥；

2.無正當理由開具**藥的；

3.無正當理由超說明書用藥的；

4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第五章點評結果的應用與持續改進

第十八條醫院藥劑科會同醫務部對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行彙總和綜合分析評價，提出質量改進建議，並向醫院藥事管理與藥物**學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時採取措施，防止損害發生。

第十九條醫院藥事管理與藥物**學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥劑科會同醫務部提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，並責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第二十條醫院將處方點評結果作為重要指標納入醫師定期考核指標體系。

第二十一條醫院將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

第六章監督管理

第二十二條醫院對開具不合理處方的醫師，採取教育培訓、批評等措施；對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權3個月；限制處方權後，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，由醫務部取消其處方權；乙個考核週期內5次以上開具不合理處方的醫師，認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。

第二十三條藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院採取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，依法給予相應處罰。

第二十四條醫師因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規處理。

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