指導語(問知情人)：「麻煩您，我現在想問幾個簡單的問題，就是想了解一下某某人(指病人)在家裡和工作單位中的一些情況，他(或她)在家庭生活和工作中是不是能夠做到他(或她)應該做的事。下面我按次序詢問，請您告訴我，他(或她)在最近乙個月(指規定時點前乙個月)以來，下面這些方面是否存在問題或困難?
」一、最近乙個月內的職業工作情況：是否按常規行事，按時上班，完成生產任務，在工作中與他人合作和一般表現好。
0分：無異常，或僅有不引起抱怨或問題的小事。
1分：確有功能缺陷：水平明顯下降，成為問題或訴苦(包括間歇性出現的嚴重問題)。2分：嚴重功能缺陷：有受處罰或受譴責的危險，或已經受了處罰或譴責。
二、(若已婚)最近乙個月內的婚姻職能、夫妻關係：相互交往，交換意見，共同處理家務，對對方負責，顯露出愛和溫情，給對方支援和鼓勵。0分：無異常，或僅有不引起抱怨或問題的小事。
1分；確有功能缺陷：不支援或不交換意見，爭吵，逃避對對方應負的責任。2分：嚴重的功能缺陷：經常爭吵，一肚子怨氣，或者完全不理對方。
三、(若是父母)最近乙個月內的父母職能：對子女的照顧、餵養、衣著等，帶小孩玩，關心學習成績，關心子女的健康和發育。
0分：無異常，或僅有不引起抱怨或問題的小事。
1分：確有功能缺陷：對子女缺乏關懷興趣，以致弓i起抱怨和意見，孩子情況不佳。
2分：嚴重功能缺陷：在幾個方面完全不管子女，別人不得不替他照顧孩子，或者孩子處於明顯無人照顧狀態。
四、最近乙個月內的社會性退縮：主動迴避與人們見面和交談，避免跟別人在一起，不和家人或朋友出外參加社交活動。0分：無異常，或非常輕微。
1分：確有迴避他人，但有時可被說服參加一些活動。2分：嚴重退縮，不參加任何社交活動，說服無效。
五、最近乙個月內家庭以外的社會活動：與其他的家庭或人的接觸，村或鄉的社會活動，文體小組活動等。
0分：無異常，或僅輕微。
1分：確有不參加某些活動，而在家人或其他人看來他是應該也能夠參加的。2分：無活動，完全迴避應參加的活動，因此受到批評。
六、最近乙個月內在家中活動過少：白白浪費時間，什麼也沒有幹，睜眼躺在床上，靜坐什麼也不幹，不跟人談話。0分：無，很偶然地出現。
1分：大多數日子，每天估計至少有兩個小時什麼也不幹。2分：幾乎整天什麼也不幹，成了問題，或引起議論。
七、最近乙個月內的家庭職能表現：在家庭日常活動中，起通常應起的作用，一起吃飯，分擔家務，參加家庭娛樂，看電視或聽廣播，參加家庭討論和作出決定，如討論家庭經濟，修理家用物品，搞衛生。
0分：無功能缺陷，或很輕微。
1分：確有功能缺陷：不履行義務，參與家庭活動差。
2分：嚴重功能缺陷：不理家人，幾乎不參加家庭活動，很孤獨。
八、最近乙個月內對自己的照顧：個人衛生，身體、衣服、頭髮、大小便習慣、進食，餐桌上的禮貌，保持住處整潔。0分：無異常，或很輕微。
1分：確有功能缺陷：水平差，以致造成問題或引起抱怨。2分：嚴重功能缺陷：影響了別人和自己，引起一大堆抱怨。
九、最近乙個月內對外界的興趣和關心：是否跟得上電視、廣播和報上的訊息，知道生產任務、當地和全國的重要新聞。0分：無異常，或很輕微。
1分：不大關心，只偶而有真正關心。2分：對外界一切完全不聞不問。
十、最近乙個月內的責任心和對將來的計畫性：對自己和家庭成員的進步是否關心，熱心地去完成生產任務，發展新的興趣或設計。0分：無異常，或很輕微。
1分：對進步和未來確有不關心，以致引起別人抱怨。2分：完全不關心和沒有主動性，對未來一點也不考慮。
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