安岳縣第三人民醫院
患者姓名：
性別：年齡：
住院號：
尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好！您的家人現在我院科住院**。
目前診斷為。雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：
1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、瀰漫性血管內凝血（dic）；5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、其他：
上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。
根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器裝置和**手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救**。
如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫生了解諮詢。請您留下準確的****，以便醫護人員隨時與您溝通。
此外，限於目前醫學科學技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，並（「同意」）醫護人員進行（同意劃√，可多選）：
□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□心臟按壓□其他有創救治措施。
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日醫護人員陳述：
我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。
醫護人員簽名簽名日期年月日
病危通知書
西安冶金醫院病危病重通知書 患者姓名 性別年齡 住院號尊敬的患者家屬或患者的法定監護人 授權委託人 您好！您的家人現在我院科住院 目前診斷為。雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症 1 肺性腦病，嚴重心律失常 心功能衰竭 心肌...
通知病危通知書格式
病危通知書格式模板3篇 病危通知書范文一 親屬 患者 性別 年齡 床號 病案號 診斷為現在我院住院 雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到 病危通知書 後立即告訴我科。醫師簽名 日期 年 月 日 時 分...
病危病重通知書
患者姓名年齡 床號病歷號 患者家屬或患者的法定監護人 授權委託人 您好！您的家人現住在我院科進行 目前診斷為患者雖經我院醫護人員積極 及救治，但目前病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的併發症 1 肺性腦病，嚴重心律失常 心功能衰竭 心肌梗死 高血壓危象 2 腦出血...