病危病重通知書

患者姓名年齡

床號病歷號

患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好！您的家人現住在我院科進行**。目前診斷為患者雖經我院醫護人員積極**及救治，但目前病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的併發症：

1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

2、腦出血、腦梗塞、腦疝;

3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克等各種原因引起的休克

4、瀰漫性血管內凝血（dic）；

5、多器官功能衰竭；

6、昏迷

7、其他。

在搶救過程中可能要進行氣管切開、胸外按壓、胃腸減壓等有創救治。

關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向患者家屬（法定監護人、授權委託人）告知。患者家屬（法定監護人、授權委託人）了解了患者病情危重，對於患者的病情及預後，患者家屬（法定監護人、授權委託人）已清楚，並接受院方告知。

患者家屬（法定監護人、授權委託人）陳述：

我了解患者危重病情，同意醫院的繼續**和某些有創救治措施，並已了解可能發生的風險，對於所發生的一切後果我們自行承擔，與醫院無關。

患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日

醫護人員陳述：

我已經將患者目前危重病情的情況以及可能出現的風險和後果，向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。將醫護人員在對患者病情危重時進行的搶救可能用到的有創救治措施也已做詳細告知，並徵得家屬（法定監護人、授權委託人）同意。

醫護人員簽名簽名日期年月日