xx縣xx鎮衛生院
患者姓名:
性別：年齡:
住院號：
尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好！您的家人現在我院住院**。
目前診斷為醫護人員陳述：
我院為提供基本醫療服務的基層醫院，相關的檢查、**裝置及技術力量有限。鑑於該患者病情危重、並且複雜，醫師認為患者應當立即轉往上級醫院接受診治，但是患者(或家屬)拒絕轉院，特此向患者、患者家屬（或患者法定監護人、授權委託人）告知該病人拒絕轉院而要求在我院現有條件下進行**可能出現的風險及不良後果：
1、有可能無法及時進行疾病診斷和病情監測，以及出現病情反覆甚至加重，從而為以後的診斷和**增加困難，甚至使原有疾病無法診斷、**或者使患者喪失最佳診斷、**時機，也有可能促進或者導致患者死亡；
2、有可能出現各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲癒合、疼痛等各種症狀加重或症狀持續時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能出現不良後果；
3、有可能會出現某乙個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發患者出現出血、休克、其他疾病和症狀，甚至出現不良後果；
4、有可能增加患者其他不可預料的風險及不良後果。
醫護人員簽名簽名日期：年月日時分
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
我（或是患者的監護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫院轉院建議，並在違背醫護人員意見的情況下要求該醫院對我進行**。醫護人員已經向我解釋了轉院診治對我的疾病的重要性和必要性，並且已將在該醫院現有條件下進行**可能出現的風險及後果向我作了詳細的告知。但我仍然堅持不轉院而在該院**，並自願承擔此舉所帶來的一切不良後果和風險，與該醫院及醫護人員無關。
患者親屬簽名與患者關係
簽名日期年月日時分
轉院申請書
家裡人以及一些親戚朋友都是經商的，我從小耳濡目染，對經商充滿興趣。同時，家裡人和親戚朋友都希望我學習管理方面的專業知識。由於高考發揮不是很理想，我父親本打算讓我復讀一年。但在我和親戚的勸說下，才改變主意。因為進入大學之後，按照政策，仍然有機會轉到管理方面的專業。院裡的領導和老師們也曾經和我們說過漢語...
家長告知書
尊敬的家長 為推動我校體育運動深入開展，豐富學生課餘文化生活，提高學生的身體素質和競技水平，促進學生全面發展，我校決定召開春季運動會。您的孩子 已被 班選撥為田徑隊員，將於2013年03月22日 2013年03月23日代表班級參加 孝義市第九中學春季田徑運動會 比賽對抗激烈，難免會有一些意外發生，例...
安全告知書
生產性 建設性工程 專案 安全生產告知書 編號 施工單位全稱 章 施工負責人公司專案負 責人 有限公 司工程 專案 名稱施工管理單位 工程 專案 總造 價施工合同編號 元施工單位法人代表安全風險抵押金數額 工程 專案 簡介工程 專案 實施過程中的安全管理措施施工單位及作業人員 裝置資質 格 情況 1...