重症醫學科（icu）常用知情同意書
1、入住重症監護病房（icu）知情同意書
xx醫院入住重症監護病房（icu）知情同意書
患者姓名
性別年齡
病歷號疾病介紹和**建議
醫生已告知患者有，目前患者病情危重，需進入重症監護病房（icu）進行搶救或密切監護。醫護人員將根據病人的病情需要進行多種搶救**，在搶救過程中可能需要進行一些有創或有潛在危險的診療專案，包括：氣管插管及機械通氣**；纖維支氣管鏡檢查及**；動脈穿刺置管及有創動脈壓監測；持續鎮靜鎮痛**；心外按壓和電除顫，等。
icu是高投入的診療區，配有持續心電、血壓、脈氧飽和監護儀，呼吸機，監控中心，透析儀器等貴重儀器及高階設施，並且配有**專人看護，所需費用較高。專科醫師和icu醫師將根據患者病情制定最佳的**方案，合理選擇藥物及檢查、檢驗專案。為保證對患者診治工作的順利進行，請及時交納有關費用。
有創操作的潛在風險和對策：
醫生告知我如下有創操作可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據不同病人的情況略有所不同，醫生告訴我及家屬可與我的醫生討論有關我的操作的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。
1．我理解任何麻醉都存在風險。
2．我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有創操作可能發生的風險和醫生的對策：
一、氣管插管及機械通氣**可能引起的意外與併發症：
1、刺激迷走神經引起呼吸心跳驟停；2、口腔區域性損傷和牙齒脫落；3、咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4、氣管軟骨脫位；5、誤吸、肺部感染和肺不張；6、粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7、誤入食道；8、插管失敗；9、呼吸機誘發的肺損傷，相關性肺部感染；10、呼吸機依賴；11、迴圈功能障礙；12、呼吸功能衰竭繼續加重；13、病人需要約束**；14、皮下氣腫、縱膈氣腫；15、氣管食管瘻；16、其他不可預見的意外。
二、纖維支氣管鏡檢查及**可能引起的意外與併發症：
1、麻醉意外；2、喉頭水腫，痙攣，窒息；3、咯血；4、肺部感染擴散；5、支氣管痙攣，呼吸驟停；6、氣胸；7、加重缺氧；8、嚴重心律失常，心跳驟停；9、血
1壓公升高，腦血管意外；10、氣管插管意外脫出；11、其他。
三、動脈穿刺置管及有創動脈壓監測可能引起的意外與併發症：
1、麻醉意外；2、出血，區域性血腫；3、感染；4、血栓形成；5、神經損傷；6、動脈供血區缺血致區域性壞死；7、操作失敗；8、其他。四、持續鎮靜鎮痛**可能引起的意外與併發症：
1、呼吸迴圈抑制；2、噁心嘔吐；3、鎮痛不全；4、甦醒延遲；5、譫妄；6、其他。
五、心外按壓和電除顫可能引起的意外與併發症：
1、肋骨骨折；2、氣胸、血胸、軟組織損傷；3、電灼傷；4、心肌損傷；5、除顫無效。
特殊風險或主要高危因素根據患者個人的病情，可能出現以下特殊併發症或風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫生已經告知我將要進行的有創操作方式、此次有創操作及有創操作後
可能發生的併發症和風險、可能存在的其他**方法並且解答了我關於此次有創操作的相關問題。
我同意在有創操作中醫生可以根據我的病情對預定的有創操作方案做出調
整。我理解我的有創操作需要多位醫生共同進行。我並未得到有創操作百分之百成功的許諾。
我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、
細胞學檢查和醫療廢物處理等。
我（「同意」或「不同意」）進入icu病房進行**。
患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日醫護人員陳述：
我已經將患者目前病情，進入icu病房**的目的、意義、重要性以及將要進行的有創操作方式、此次有創操作及有創操作後可能發生的併發症和風險、可能存在的其他**方法告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人，並且將患者不進入icu病房**可能發生的風險及不良後果告知了患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人，並且解答了患者關於此次有創操作的相關問題。
醫生簽名簽名日期年月日
22、血液淨化知情同意書
xx醫院血液淨化知情同意書
患者姓名
疾病介紹和**建議
醫生已告知患者有，需要進行血液淨化，**專案包括以下的一項或者幾項：□
持續腎臟替代**。
連續性腎臟替代**（continuous renal replacement therapy, crrt）是通過連續、緩慢清除水分和溶質以替代受損腎臟功能的一種血液淨化**。目前該**手段已在急慢性腎衰竭的重症患者和各種臨床上常見危重病例的救治過程中廣泛應用。應用連續性腎臟替代**的目的在於：
（1）清除毒素，糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂；（2）為進一步的**創造條件。
與普通血液淨化**相比，連續性腎臟替代**的突出優點體現如下：
（1）穩定性好：對全身血流動力學影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動
力學變化；
（2）連續性：一日24小時中能連續恆定地維持、調節水、電解質酸鹼平衡，模
擬生理腎的濾過，為臨床進行高能營養**提供可能性；
（3）瀰散和對流可同時進行，尿毒症的中、小分子量毒素同時得到清除，而血滲
透壓變化小；
（4）方便：可在危重患者床邊進行。
目前在連續性腎臟替代**過程中，我們多採用cvvh（連續性靜脈-靜脈血液濾過）或cvvhdf（連續性靜脈-靜脈血液透析濾過）的方式，即採用中心靜脈留置雙腔導管作為血管通路進行**，其優點在於對血流動力學影響更小，而且方便操作。□
血漿置換。
血漿置換是指將全血分離成血漿和細胞成分，然後遺棄患者血漿和用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在於從中清除某些疾病的相關致**子，從而達到**目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（igm、igg等）、沉積於組織的免疫複合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時還包括一些同蛋白結合的毒素。
此外，血漿置換**還可能減少了非特異性的炎症介質，並可改善一些疾病的網狀內皮系統功能。目前在神經系統疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等許多領域中，均可以應用血漿置換作為一線**和輔助**。
性別年齡
病歷號3
□免疫吸附。**潛在風險和對策
醫生告知我血液淨化可能發生如下一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的**根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。
1.任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
2.此**可能發生的風險：1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)
血流動力學不穩定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等；凝血功能障礙，紅細胞及血小板破壞；出血，如腦出血、有創傷口出血、血腫等；感染：包括區域性穿刺部位感染及血行**染；氣栓、血栓；管路、濾器破損；過敏；低體溫；營養物質丟失；失衡症候群（腦病）；
病情不好轉及其它難以預料的意外。
11)3.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在**中或**後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，可能出現以下併發症或風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇
我的醫生已經告知我將要進行的**方式、此次**及**後可能發生的併發
症和風險、可能存在的其它**方法並且解答了我關於此次**的相關問題。
4我同意在**中醫生可以根據我的病情對預定的**方式做出調整。我理解我的**需要多位醫生共同進行。我並未得到**百分之百成功的許諾。
我授權醫師對**切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、
細胞學檢查和醫療廢物處理等。
患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日醫生陳述
我已經告知患者將要進行的**方式、此次**及**後可能發生的併發症和風險、可能存在的其它**方法並且解答了患者關於此次**的相關問題。
醫生簽名簽名日期年月日
53、中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書
xx醫院中心靜脈穿刺置管和血流動力學監測知情同意書
患者姓名
疾病介紹和**建議
醫生已告知患者有，需要在局麻+靜脈鎮靜鎮痛下進行中心靜脈穿刺置管和血流動力學監測，包括下列一種或幾種：□鎖骨下靜脈穿刺置管□股靜脈穿刺置管□肺動脈導管置管及swan-gaz監測□頸內靜脈穿刺置管□股動脈穿刺置管及picco監測□橈動脈穿刺置管及有創血壓監測
操作潛在風險和對策
醫生已告知中心靜脈穿刺置管和血流動力學監測可能發生如下的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作根據不同病人的情況有所不同，醫生已告知患者及家屬可與患者的醫生討論有關患者操作的具體內容，如果有特殊的問題可與患者的醫生討論。
1.任何麻醉都存在風險。
2.任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.此操作存在以下常見風險和侷限性：1)2)3)4)5)6)7)8)9)
術**血，周圍組織損傷（神經、血管、胸膜等）；血胸、氣胸；誤入動/靜脈；
導絲折斷，滯留血管中，導管打折、折斷；心律失常；
心臟破裂，血管損傷；血栓形成或肺栓塞；穿刺失敗；
術後出血，術後感染；
4.如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
性別年齡
病歷號6
特殊風險或主要高危因素
根據患者個人的病情，可能出現以下特殊的併發症或風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇
我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作後可能發生的併發
症和風險、可能存在的其它**方法並且解答了我關於此次操作的相關問題。我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。
我並未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、
細胞學檢查和醫療廢物處理等。
患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日醫生陳述
我已經告知患者將要進行的操作方式、此次操作及操作後可能發生的併發症和風險、可能存在的其它**方法並且解答了患者關於此次操作的相關問題。
醫生簽名簽名日期年月日
74、icu患者使用一次性物品知情同意書
xx醫院icu患者使用一次性物品知情同意書
患者姓名
性別年齡
病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
患者因病情危重入住icu病房進行診治，在此期間有可能需要使用以下一次性物品，種類如下：
型留置針/長套管針
2.經外周插管的中心靜脈導管（picc）3.一次性避光輸液管路4.微量幫浦連線專用管5.一次性高營養靜脈輸液袋6.3m貼膜/透明敷料/百適安7.一次性經鼻餵養管
8.一次性進口雙腔鎖骨下中心靜脈導管9.一次性動靜脈測壓管10.一次性進口雙囊三腔管11.一次性鼻胃腸管12.一次性胃管
13.一次性腸內營養輸注幫浦管14.一次性巴士尿管15.
一次性壓力轉換器16.一次性呼吸機管路17.一次性人工鼻/呼吸過濾器18.
一次性吸痰管19.一次性集痰器20.一次性負壓吸引連線管21.
一次性負壓吸引器22.一次性胃腸減壓器
23.一次性儲氧面罩/一次性吸氧面罩24.一次性進口電極片25.
抗反流引流袋26.一次性腹帶27.潰瘍貼（10*10）28.
透明貼（10*10cm）29.潰瘍糊/潰瘍粉
830.輸液接頭（雙腔/單腔）31.一次性天寧看護墊
以上一次性物品可能不屬於或者部分不屬於公費醫療、大病統籌和社會基本醫療保險報銷範圍，此種
物品的費用須由患者個人承擔。
患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
有關使用一次性物品的種類，以及一次性物品可能不屬於或者部分不屬於公費醫療、大病統籌和社會基本醫療保險報銷範圍，費用須由患者個人承擔的情況，醫護人員已經向我們詳細告知。
我們（「同意」或「不同意」）使用上述一次性物品，並且（「同意」或「不同意」）個人承擔物品的費用。
患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日醫護人員陳述：
我已經將icu使用一次性物品的種類及可能需要患者個人承擔費用的情況詳細告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人，並且解答了相關問題。
醫生簽名簽名日期年月日9
重症醫學科知情同意書制度
1 在重症醫學科臨床診治過程中，因患者病情危重 體質特殊 需行手術 特殊檢查 特殊 費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。2 重症醫學科知情同意書的內容包括 有創操作 特殊檢查 特殊 的專案 目的 風險性及可能併發症等，也包括不執行此操作 特殊檢查 特殊 所帶來...
重症醫學科制度
重症醫學科 icu 管理制度 一 入住 icu 病房的患者選擇 一 嚴格執行我院 重症醫學科收治標準圍 二 各科病房icu 可根據本科室實際情況，制定入住icu 病房具體病種選擇標準，例如各種複雜大型手術後的危重患者 需行呼吸管理和 或 呼吸支援的患者 心功能不全或有嚴重心律紊亂患者 急性心肌梗死患...
重症醫學科常用裝置操作規範與流程
醫護人員正確使用各種搶救裝置及操作要求 適應症 1 嚴重吸氣不足 2 心臟呼吸驟停的搶救 3 呼吸肌麻痺及麻醉的呼吸管理。禁忌症 1 大咯血 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 張力性氣胸。操作流程 1 接好管路。2 選擇適當的呼吸頻率和比值。3 供氣壓選擇在0.1 0.25kpa 小兒酌減 4 選擇合適...