增城經濟技術開發區挖掘施工申請表

施工單位（蓋章）專案名稱建設單位施工地段

專案負責人計畫工期聯絡人

□開設出入口（□臨時、□規劃）；

挖掘原因

□接駁市政雨（汙）水管網（□臨時、□規劃）；

聯絡**

申請日期：

年月日聯絡**

□供水、供電、燃氣、通訊等管線（道）施工（□臨時、□規劃）；□其他工程施工：

水泥砼路長：公尺，寬：公尺行人路

長：公尺，寬：公尺長：公尺，寬：公尺

挖掘情況

側（平）石長：公尺，寬：公尺綠化帶

提交資料

□申請書；□規劃審批意見；□中標通知書或施工合同；□施工方案

1、對本表所填報內容及相關證照、圖紙等資料之真實性、有效性負責；

2、自覺按相關法規規定承擔因施工造成市政設施或園林綠化損壞、遷移、修復等作業所需費用；3、嚴格按施工方案要求文明施工，服從並主動配合各職能部門的管理,完工後三天內清理施工現場；4、復原現場保質期內如出現質量問題，自覺、主動承擔修復責任。

經辦人意見：

專案負責人：

年月日申請人承諾

經辦部門意見：

國土規劃建設環保局審批意見

經辦人：局審批意見：

年月日負責人：

專職局務委員：

備註：年月日

1、申請人須如實填寫本表並附相關資料向增城經濟技術開發區國土規劃建設環保局申辦挖掘施工審批手續；2、為有效保護施工現場周邊市政設施或園林綠化，申請人施工前須繳交市政設施押金；3、市政設施押金最低5000元；審批單位可視挖掘範圍相應增大市政設施押金額度；4、按要求繳納50000元市政環境整潔保證金;

5、施工現場復原作業保質期為六個月；保質期滿，復原現場經審批單位驗收合格後，退還市政設施押金。